纯中医治愈肾病系列四:通补兼施，肌酐自降

慢性肾衰竭（肾衰病 脾肾两虚证）

【医院】首都医科大学附属北京中医医院
【科室】肾病科
关键词：慢性肾衰竭
【提供医师】赵文景

【一般情况】
患者女性，55岁。
【主诉】
发现血肌酐升高6年，加重1年。
【现病史】
患者2011年体检发现血肌酐升高，130μmol/L，2012年于当地医院住院，服强的松，降压药，百令，金水宝等，具体不详。2014年于南京总院治疗，服降压，百令等治疗，血肌酐逐渐升高。2017年劳累后血Cr由400μmol/L升高至500μmol/L。2018年4月5日查血Cr602μmol/L。刻下症：泡沫尿，无水肿，夜尿1次，畏寒明显，腰酸乏力，双下肢沉重，目干，视物模糊，偶有胸闷，纳可眠差，大便常色黑1次/日，易腹泻，抽搐。
【既往史】
高血压病史10余年，可控制。
【个人史】
性情平和，饮食无偏嗜。否认放射性物质、毒品等接触史。
【家族史】
否认家族遗传病史。
【体格检查】
BP:140/90mmhg。舌淡暗苔薄黄。脉沉细。
【辅助检查】
（2018.4.5）生化：Scr 602μmol/L，BUN23.3mmol/L，UA5462μmol/L，ALB44.3g/L，TP83.9g/L。

【诊断依据】
中医辨病辨证依据：
患者老年女性，劳累日久，累及脾肾，湿浊邪毒留于体内，日久浊毒内蕴，脾失升清，胃失和降，则恶心呕吐，食欲不振。气虚则乏力腰酸，阳虚则畏寒。四诊合参，辨证脾肾两虚证。
西医诊断依据：
1、患者泡沫尿，无水肿，腰酸乏力，畏寒，双下肢沉重。
2、辅助检查：（2018.4.5）生化：Scr 602μmol/L，BUN23.3mmol/L，UA5462μmol/L，ALB44.3g/L，TP83.9g/L。
【鉴别诊断】
中医鉴别诊断：
患者以血肌酐升高为主，当与水肿病相鉴别。在中医古籍中，虽无肾衰病病名，但根据其临床症状，可归属于中医“关格”、“溺毒”等病；水肿则是以体内水液停留，泛溢肌肤，而出现头面、眼睑、四肢，甚则全身水肿。此患者无水肿，可做鉴别。
西医鉴别诊断：
慢性肾衰竭当与急性肾衰竭相鉴别。慢性肾衰竭多起病缓慢，伴有肾性高血压、肾性贫血等多种并发症，双肾萎缩；而急性肾衰竭多无肾性贫血，双肾大小正常或增大。此患者血肌酐升高6年，为慢性肾衰竭。
【入院诊断】
中医诊断：肾衰病 脾肾两虚证
西医诊断：慢性肾衰竭，高血压3级
【治疗经过】
治法：益气健脾，补肾温阳
加味四君地鹿汤加减。

二诊：2018年5月24日
病史：偶有腹胀，眼睑水肿，畏寒，泡沫尿，夜尿1次，乏力腰酸改善，纳可眠安，大便稀，排便无力。
辅助检查：（2018.5.22）生化：血肌酐456μmol/L，尿素氮18.9mmol/L，尿酸441μmol/L。血常规：RBC3.38*1012/L、Hgb103g/L。尿常规：尿蛋白2 ，潜血 -。
查体：Bp：145/85mmHg，心肺腹查体未见明显异常。舌淡白苔薄，脉沉细。
处方：前方加减。

三诊：2018年7月12日
病史：时有恶心无水肿，纳眠可，大便偏干，皮肤瘙痒，畏寒，腹胀。
辅助检查：生化：血肌酐441μmol/L，尿素氮16.4mmol/L，尿酸457μmol/L，总蛋白83.9g/L，白蛋白44.9g/L。血常规：Hgb105g/L。
查体：舌淡黯有瘀斑苔薄，脉沉细。
处方：加莪术等破血通络。

四诊：2018年9月13日
病史：少量泡沫尿，偶有眼睑肿，口干，腰痛乏力，纳眠可，大便稀2~3次/日。
查体：Bp：130/70mmHg。舌淡暗苔薄，脉沉细。
辅助检查：（2018.9.10）生化：血肌酐374μmol/L，尿酸509μmol/L，尿素氮19.99mmol/L，尿常规：尿蛋白 2,BLD 。血常规：HGB104g/L
处方：前方加减。

【专家点评】
现代医学观点：
慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下， Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，现代医学往往缺乏有效的治疗手段，以治疗并发症为主要方面，最终患者仍需要进入透析治疗。
古籍文献：
慢性肾衰竭在古代中医中并无相对应的疾病病名。但根据其恶心呕吐、小便减少等症状，可归属于“关格”。此患者为劳累日久，脾肾两虚，因此治以健脾补肾，辅以祛痰泄浊，以加味四君地鹿汤加减，四君子汤健脾，附片、鹿角、仙灵脾、肉桂温阳化气，砂仁、竹茹祛痰，蛇舌草、土茯苓等祛除浊邪。通补兼施，使肾得补，邪可去，则浊毒自降，延缓了患者的病情进展，血肌酐逐渐下降。
（案例整理人：刘志强，整理时间：2018年9月20日）