每天学习一条伤寒论 （第28条）
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每天学习一条伤寒论
（第28条）
讲者：孙洁 编辑：东旭
28.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
用桂枝汤发汗，或者是用下法治疗之后，病人头项强痛、翕翕发热、无汗的症状却仍然存在，同时还有心下满微痛，小便不利。这说明在治疗之前就已经有头项强痛，发热这些症状了。
因为有“头项强痛，翕翕发热”，所以医家误以为是太阳中风证而用桂枝汤。或者是因为“心下满微痛”，误诊为胃肠结滞而用下法。结果病情并没有好转，说明病人不是太阳中风或阳明腑实证。那么正确的诊断是什么呢？由“小便不利”，以及“小便利则愈”推知患者可能有水饮内停。水饮停滞，阳气不通，上下不能交通，所以有“心下满微痛”的症状。水饮阻滞太阳经气，膀胱经经气不利，故见头项强痛、翕翕发热而无汗。
水饮内停，当以渗利以去之，用茯苓淡渗利水，加白术健脾祛湿。恐桂枝辛温发散，助水饮上行而不利于去饮，所以去而不用；白芍酸寒，兼之能利小便，所以保留。而且白芍配炙甘草，酸甘化阴，还有反佐诸药，使利水而不伤阴。
这个方子是唯一一个方名称桂枝汤加减，却没有桂枝的，所以有些医家认为是传抄错了，不是去桂枝，而是去白芍。但多数医家还是同意应该去桂枝。
桂枝本身就是治水饮的要药，是仲景用于治水气病的重要类方“苓桂剂”中的主要药物，例如五苓散、苓桂术甘汤等治饮要剂都用了桂枝。为什么本条明明是水饮停滞，却要去桂枝呢？除了前面说的理由之外，也可能与本条方证兼有微热有关。因为水郁与微热互结，所以有翕翕发热的表现。
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