高建忠.读方用方笔记（五七）临证谈四君子汤

长期发热的病人，大虚，抗病毒药持续用着，用所有的抗生素都控制不住，这时候用李东垣的东西的机会就多，一个是补气，一个是恢复体内气机的升降出入，而人参，黄芪持续用，肿大的化脓的这些淋巴结之类的在缩小。

还有老年病人，神经内科的老人，持续发烧退不了的，但神经内科的老人，用干姜附子用得多，人参，黄芪相对用得少一点。但是年轻病人的发烧，人参，黄芪用得比较多一点，它可能和年龄有关系，也和疾病有关系，但是，毫无疑问，这种治疗，至少我们应该知道临床上有这么一种治疗方式。

古时候的小孩，如果烧到一定程度，或者被误治到一定程度，前面柴胡剂，石膏剂，大黄剂全部用了，这个烧仍然没退的时候，古时候是没有西医帮助，接下来开的方要嘛就是四君子汤，要嘛就是四逆汤。

我们来看一则李中梓在《医学全书》里的医案：新安程幼安，食少腹闷，食粥者久之。偶食蒸饼，遂发热作渴，头痛呕逆。或以伤寒治之，或以化食破气之药投之，俱不效，势甚危迫。余诊之，谓其兄季涵曰：脉无停滞之象，按之软且涩，是脾土大虚之证也，法当以参术理之。众皆不然。

程幼安平素脾胃就不好，吃一点东西就会腹闷腹胀，长期吃一点清淡的，喝一点粥之类。偶尔吃点蒸饼，就病了，发热，口渴，头痛，呕吐。我们现在碰到发热，马上就会想到外感，实际在临床上由内伤引起的特别多，这是我们容易忽略的病因，特别是小孩。例如晚上小孩子吃个鸡腿，半夜发烧了，第二医生检查，扁桃体化脓，这就是内伤，或者是在内伤基础上的外感。

发热，口渴，头痛，呕逆，前面的医生用伤寒的办法治疗，没有效。后用化食破气，还是没有效。本来身体就不好，又被误治了几次，就出现了势甚危迫。如果是现在，早就去住院去了，但古时候没有医院。

李中梓看了一下，脉象还可以，只是软而涩，脉没有停滞之象，以前的医生摸脉，以前的老百姓对中医特崇拜，说以前的中医摸脉可以断生死。在这里脉无停滞之象，应该没什么问题，那有停滞之象意味着什么？那就意味着病重。

病人的病越危重，摸到脉象异常的机会就越多，在古时候，没有心电图，全是靠摸脉，脉也不跳了，这人也是活不了，脉乱跳起来了，估计这个人的病也轻不了。但是，现在在门诊上活蹦乱跳的病人，异常脉象真的不是很多。要想从这些活蹦乱跳的病人身上摸脉，摸出哪里出了问题，这是有难度的，即便是摸出来，也是四诊合参参出来的。算命先生也能算出来，这道理是一样的。

李中梓看了一下这个病人，脉无停滞，只是软而涩，这是脾土大虚，应该用人参和白术，结果别的医生不认同，众皆不然。这里设及到会诊的问题，这种会诊的问题，经常会出现这种情况，实际上，很多会诊是无意义的。很多时候的会诊要用举手投票的来决定的时候，经常是错误的，请的会诊的医生越多，越没意义。

真理只掌握在少数人手里。

予曰：病势已亟，岂容再误？遂以四君子汤加沉香、炮姜与之，数剂而减，一月而安。

病人已经这样子了，不能再耽误了，不用可能就是死，用了人参，白术，最多也是一个死，哪就用吧，于是就用了四君子汤加沉香和炮姜（人参，白术，茯苓，甘草，沉香，炮姜），这样一看，那就是四君子汤与理中汤的合方加沉香。

我们一开始说的理中汤，现在说的四君子汤，古人不停地在用理中汤和四君子汤。

这人病案是以发热，口渴，头痛，呕逆发病的，被误治了，而李中梓在这里，并没有用一味走外的药，全是里药，四君子汤加沉香，炮姜治内伤。