东方心文献｜Heart Rhythm：VENUS研究再分析--影响Marshall静脉酒精消融联合导...

对于持续性房颤，单纯导管消融有着不低的复发率，部分患者往往需要接受多次消融。2020年发表于JAMA上的VENUS研究已证实导管消融（CA）联合Marshall静脉（VOM）酒精消融能降低持续性房颤术后的复发率。但是研究者发现VOM酒精消融联合CA对术后节律控制的有效性在不同人群中存在明显差异，究竟有哪些决定性因素影响着该术式的有效性？日前发表于Heart Rhythm上的VENUS研究再分析结果给出了答案。

研究目的：

该研究是对VENUS研究数据的事后再分析。研究者假设二尖瓣峡部阻滞和手术量是影响CA联合VOM酒精消融有效性的决定性因素，并进一步评估了这两个因素对临床结局的影响。

研究设计：

将VENUS研究最终纳入统计分析的343例患者，根据术中二尖瓣峡部是否双向阻滞分为二尖瓣峡部阻滞组和非阻滞组，根据参与中心入选病例数分为高手术量组和低手术量组，低手术量定义为该中心入选病例数＜5%总病例数。所有患者分别于术后6月和12月进行随访，随访时均接受了为期1个月的长程心电监测。研究的主要终点为术后3月无房颤复发或持续30秒以上的房速，次要终点为房颤或房速复发以及房颤负荷。

图1 研究入选人群及分组

研究结果：

VOM-CA联合消融组二尖瓣峡部的阻滞率明显高于单纯CA组（74% vs 51.4%，P＜0.001）。对于术中实现二尖瓣峡部双向阻滞的患者，VOM-CA组术后无房颤或房速事件的比例显著高于CA组（54.3% vs 37%，P=0.01）；若术中未成功阻滞二尖瓣峡部，VOM-CA组和CA组术后无房颤或房速事件的比例较低，且没有统计学差异（34% vs 37%，P=0.583）。VOM-CA组和CA组术后主要终点事件发生率的差异与是否实现二尖瓣峡部双向阻滞密切相关（P=0.002）。

在入选患者较多的中心（高手术量组），VOM-CA组术后无房颤或房速事件的比例显著高于CA组（56.4% vs 40.2%，P=0.01）；而在入选患者较少的中心（低手术量组），两组术后无房颤或房速事件的比例较低，且没有统计学差异（30.77% vs 32.61%，P=0.84）。同样的，VOM-CA组和CA组术后主要终点事件发生率的差异与参与中心的手术量多少密切相关（P=0.04）。

联合分析二尖瓣峡部阻滞和手术量两个因素，结果发现在高手术量中心成功阻滞二尖瓣峡部的患者，术后无房颤或房速事件的总体比例可达51.9%，显著高于低手术量中心的患者或未成功阻滞二尖瓣峡部的患者。而在这其中VOM-CA组术后无房颤或房速事件的比例显著高于CA组（59% vs 39.1%，P=0.01）。

在次要终点方面，高手术量组或二尖瓣峡部阻滞组的患者，VOM-CA组术后房颤或房速的复发率均低于CA组，而房颤负荷为零的比例均高于CA组。

图2 二尖瓣峡部阻滞与临床终点事件发生率的关系

图3 手术量与临床终点事件发生率的关系

图4 二尖瓣峡部阻滞和手术量对术后房颤或房速复发率的影响

临床意义：

Marshall静脉是参与房颤触发和维持的重要机制之一。在持续性房颤导管消融术中加行Marshall静脉酒精消融能降低术后房颤房速的复发率，这种临床获益在手术量较大的中心以及成功双向阻滞二尖瓣峡部的患者中更为显著。这一结果提示Marshall静脉酒精消融的实施需要一定的学习曲线和手术量的积累，而完全阻滞二尖瓣峡部是决定手术效果的重要因素。此外，研究结果还显示采用联合消融术式较单纯导管消融阻断二尖瓣峡部，术后房颤的复发率更低，这可能与Marshall静脉酒精消融更为可靠地阻断二尖瓣峡部，减少远期二尖瓣峡部传导恢复，消除房颤触发基质以及使左房去神经化的效应有关。

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文献来源：

Lador A, Peterson LE, Swarup V, et al.Determinants of outcome impact of vein of Marshall ethanol infusion when added to catheter ablation of persistent atrial fibrillation: A secondary analysis of the VENUS randomized clinical trial. Heart Rhythm. 2021, 18(7): 1045-1054

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心律失常中心主任杨兵教授

医学博士，主任医师，博士生导师，著名心脏病学专家，2018 年度国之名医·青年新锐。美国心律学会、亚太心律学会会员，中华医学会心电生理和起搏分会全国委员、创新工作委员会主任委员、左心耳封堵委员会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会心律学专委会全国委员，上海市心律学会委员，国家卫健委（心律失常）介入培训导师。杨兵教授积累了近万例心律失常介入诊疗经验，特别疑难复杂心律失常的诊断和治疗方面处于全国领先行列，技术推广遍及国内30多个省和直辖市。

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