宁毅:一例干燥综合征治疗的思考
一例干燥综合征治疗的思考
干燥综合征是一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫性疾病，患者除有明显的口干、眼干等干燥症状外，还可伴发其它脏器损害，如间质性肺炎、肾小管酸中毒、萎缩性胃炎、肝脏损害等。目前本病病因不明，根据临床表现，可归属中医学燥痹、燥证、消渴、燥毒、虚劳等范畴。历代中医学文献对以上病证的病因病机以燥邪致病和阴虚津亏论述为多。
如《灵枢·百病始生》谓：“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅。”金元时期，刘完素补充了“诸涩枯涸，干劲披揭，皆属于燥”的病机理论。清·喻嘉言在《医门法律》中说：“燥盛则干。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属，上下中外前后，各为病所。”
现代中医学多认为，干燥综合征因先天精血不足，阴津亏耗，不能濡润脏腑、四肢百骸；或因情志失调，肝郁化火，火热伤津成燥；也有因反复感受燥邪，或过多服用燥热药物，积热酿毒，灼伤津液，化燥而成。治疗多宗《素问·至真要大论》提出的“燥者濡之”之旨。然而，临床发现单纯应用滋阴润燥法疗效甚微。
喻嘉言在《医门法律》对此早有认识：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”提示干燥综合征的病因病机并非完全是燥邪致病和阴虚津亏。
我接触这样的病例也是第一次，所以查阅了一下文献。常见的干燥综合征的治疗很多用五苓散、小柴胡汤及后世时方的一些滋阴润燥的方剂。
这例患者是我刚刚进修的时候遇到的一个。当时我的带教老师知道我研究中医，就问我干燥综合征中医有什么好的治疗方法。我以前没有遇到过这样的病人，没有经验，所以说，中医文献上面有很多这样的治案，但是中医不是治疗疾病，而是要看具体的情况，看看病人的体质状态。我说你什么时候带病人过来看看，但是我不敢保证一定有效哦。说实话，确实是自己心里面没有谱。
病人来以后，我一摸脉，发现患者四肢厥冷，脉细欲绝，四肢末端已成雷诺氏综合征表现。所以抛开一切的病名，抛开西医的病名、检查结果及中医的上面所说的理论。单刀直入，采用了方证对应，选用了当归四逆汤原方原剂量。
处方：当归30 桂枝30 白芍30 细辛30炙甘草20 通草20 大枣25枚。
此后在这个方上加减，后面都是按一两15克算，一直治疗到现在。前后治疗了快三个月了，病人生活各方面都明显好转。原来反复出现的感染问题也没有再出现，原来住院已用到万古霉素，前几天刚刚复查血常规、肝肾功能各项指标未见异常。
经方大师胡希恕先生将辨方证称为“最高一层、最精尖辨证”，为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数（掌握适应证），因而往往有验。不过于此必须注意的是，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治（即方证），则均属六经八纲的细目，这是可以断言的。”所以中医的最终落脚点就是方证的辨证，也就是方证诊断。
张庆军老师在他的一个医案后面分享的一段话非常好，“上面这个病人应该是非常简单的一个病人。经方医生里很多人都有这个水平。但是，我说的是但是，我告诉你，这个病人来我这里治疗时，拿着医院的检查报告，上面的诊断结果是食道上段癌，病人食道梗阻，吞咽困难，现在，仍然是上面的情况，当你知道了病人是食道癌之后，还会用小青龙汤加附子来治疗吗？这就是我说的，要坚持纯中医思维的重要性。来中医处方前，忘记西医的诊断是很必要的，要不然，就一定会误入歧途。”
如果我们落入西医的诊断，如果我们落于上面的中医理论，我们可能会更多的选择五苓散、麦冬天冬等等这些滋阴润燥之类的治疗，怎么也不可能会用到当归四逆汤来治疗干燥综合征。所以我们要坚守医圣的教诲，病脉证治，坚守方证的辨证。
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