若有素问 | 乱花渐欲迷人眼：太阳病篇膀胱气化失常与小便不利
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乱花渐欲迷人眼：太阳病篇膀胱气化失常与小便不利
文字／蔷薇 图片／来自网络
前言
伤寒论太阳病篇，好几个条文都提到了因膀胱气化不利而引起的小便不利情况，点缀于各条文的字里行间，很容易被一带而过，但辨证之时，常常容易差之毫厘而谬以千里。笔者学习时，亦困惑于斯，乃不自量力，抛砖引玉，作小小探讨。
小便的形成
孔子云：“未知生，焉知死？”要解决小便不利的问题，先要透彻了解小便的产生过程。 水喝下去，进入胃之后，有两个去处，一小部分散入三焦，通过下焦进入膀胱；大部分进入脾，通过脾的运化进入肺与肾，从肾脏经过输尿管传入膀胱；在膀胱中被两次气化，气化后的残液和下焦渗漏进入膀胱的废水，共同组成小便。
膀胱的气化功能
对于小便的形成，膀胱的气化功能非常重要。那么，膀胱气化的原动力是什么呢？
王冰言：“得气海之气施化，则溲便注泄，气海之气不及，则闭隐不通，故曰气化则能出矣。”
“气海之气”是气化的原动力。“气海之气”也就是关元处的阳气，而关元为小肠之募穴，此处热量来自小肠，而心与小肠互为表里，心脏不停的跳动产生热，肺把心脏产生的热往下传导入小肠。
小肠的火热熏蒸着膀胱，让累积在膀胱的水液不停地气化上升，这样膀胱就慢慢像热气球一样膨胀起来，膀胱上现出很多小孔，把蒸化的干净的水排出去，水通过三焦输入肝给肝解毒，解毒产生胆汁。利用之后的水，再回到膀胱，被第二次气化，通过膀胱经输布到体表润养肌肤。二次气化后产生的废水，再次回到膀胱，达到一定数量，就会有尿意，然后排出小便。这个排出小便的势能，也是膀胱提供的。
因此若膀胱的气化失常，小便的产生和排出就会出现问题。 笔者认为，伤寒论中，太阳病中膀胱气化失常的小便不利可以分为以下几种情况。
膀胱气化失常之水蓄下焦——小青龙汤
《伤寒论》原文：
伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
【小青龙湯方】麻黄 芍药 细辛 干姜 炙甘草 桂枝 各三两 五味子半升 半夏半升 。...若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。
病机分析：
为表寒实证兼水饮的证治，因寒邪束表、水饮内停、蓄于下焦、气化失职，则小便不利，如小青龙汤症之“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满”。方剂里特别强调了“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”
用药思路： 小青龙为治水之方，去各种寒饮，此处小便不利，说明水蓄于下焦而不行，故用甘淡利渗之茯苓去下焦之水。之所以要去麻黄，成无己言 “凡邪客于体者，在外者汗之，在内者下之，在上者可涌之，在下者可泄之”，此处水蓄下焦，为内为里，所以当下当泄，而麻黄为发汗之物，不宜为用，若用麻黄，恐其引气上行，致水不下。
膀胱气化失常之津液不利——五苓散
《伤寒论》原文：
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。
【五苓散方】猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两。上五味捣为散，更於臼中杵之，以白饮和方寸匕服之，日三服。多饮暖水，汗出愈。
病机分析： 太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利。而成太阳经腑同病。
水蓄膀胱，并非单指蓄於小腹之膀胱而言，此一膀胱应也包括膀胱经而言。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮。
观其条文“脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮，指有邪在表；微热消渴者，此处的“微”乃“幽微”，指不甚显现于外，郁结于内之热，这一点需要与恶寒发热之热相区别；消渴，水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不能上承于口，口渴多饮水，却消耗于体内，使得小便的排出与饮水不成比例，从而小便不利。
《医宗金鉴》云：“今邪热薰灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。”
五苓散证的小便不利，在有水液停蓄的同时，还存在着津液损伤的因素，邪热导致了消渴。邪气残存于表，水饮停滞于里，故法当发散表邪的同时，化裁内里之水。
用药思路：
五苓之中，茯苓为主，故名五苓散。五非单指五味药物而言，也是土之生数，五在五脏中代表脾。脾为胃行津液，输布全身。
五苓散为表里之剂，以利水渗湿为主，兼以温阳化气之法，可治里(膀胱腑)又能解表，既言病邪随经入里，当然也可从外解之，或利尿而愈或汗出而愈。
《黄帝内经》曰：淡味渗泄为阳。渗泄的意思就是利小便。五苓散中，除桂枝之外都是甘淡渗泄之剂，去蓄水而利小便。
《伤寒附翼》云：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本。猪苓黑色入肾，以利水之用。白术味甘归脾，制水之逆流，茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里寒热两除也。”
方中泽泻甘淡性寒，直达下焦肾与膀胱，以利水渗湿，通利小便。茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力。白术健脾以运化水湿。又膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，桂枝增强小肠的热能，既可解表散寒以祛表邪，又可温阳化气以助利水，协同上述四药利水渗湿，表里双解。
五苓散不专通利水道，而且通中有生，有润燥功能，利水而不伤津，有双向调节之功能。因此当患者既有蓄水证状，又有津液亏损现象时，可以用本方助气化行津液，上行宣发敷布五官；中行脾胃滋润口咽胃肠；下行肾与膀胱通利小便。其用不限利尿，乃气化行津之剂。
关于具体服用方法，“以白饮和方寸匕服之，日三服。多饮暖水，汗出愈”，五苓散为散剂，为粉末，白饮即米汤，服药后，“多饮暖水”，乃针对太阳之表邪未解而言，其目的在于以水热之气，助人体阳气，以资其发汗，使表邪从汗而解，此与桂枝汤服后喝米粥助汗意同。
膀胱气化失常之表邪挟饮——桂枝去桂加茯苓白术汤
《伤寒论》原文：
太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
【桂枝去桂加茯苓白术汤方】炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 芍药三两 茯苓三两 白术三两。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
病机分析：
水郁阳抑，气水郁结，阳气抑郁不畅，有邪在表，有饮在里，故其外证可见“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其内证则见“心下满微痛，小便不利。
在表之邪，与心下之饮，相与纠缠，为表邪挟饮之病，尤在泾言“表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮，而后表可解。”这里的小便不利，病为在里，病机在膀胱。
用药思路： 去桂，为不欲散邪于表之故；加茯苓白术，为逐饮于里之用。这和前面的小青龙汤小便不利之加减有异曲同工之妙。如此，饮既去，心下满微痛亦除，表邪本与之纠缠为乱，今无所依附则去，亦自解也。
茯苓
膀胱气化失常之小肠火力不足——桂枝加附子汤
《伤寒论》原文：
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
【桂枝加附子汤方】桂枝三兩 芍藥三兩 炙甘草三兩 生薑三兩 大棗十二枚 炮附子一枚。
病机分析：
发汗太过，伤阳或阳虚导致膀胱气化失司，故小便不利。
用药思路： 尤在泾云：“阳者，所以实腠理。行津液、运肢体者。”伤阳则卫气伤，阳虚不能卫外而为固，内不能气化小便，故汗出，小便难，故须大补其阳，桂枝汤又名阳旦汤，大补心阳，加附子更补肾阳。阳足之后，外可卫外而为固止虚汗，内可助膀胱气化而利小便。
附子
结语
总而言之，《伤寒论》太阳病篇博大精深，仲景又用语简练，“发之微妙而不可见， 充之周遍而不可穷，则圣人之妙用而不可知也。”字里行间，若要探讨，都有文章可做。笔者限于水平，有不尽人意处，还望各有识之士多多指教。