『名医经验』雷陵以中医多途径综合疗法治疗脂肪肝经验

本院雷陵主任医师为国家中医药管理局“十一五”肝病重点专科学科带头人、十堰市名中医，从事中医肝病医疗、科研、教学工作30余年，学验俱丰，擅长应用中医综合方法治疗急慢性肝病，尤其对慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏肿瘤的诊治造诣颇深。脂肪肝属中医“肝癖”、“积聚”范畴，是因肝失疏泄，脾失健运，痰浊瘀积于肝，临床以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病。近年来，雷师运用中医多途径综合疗法治疗本病取得满意效果。兹介绍如下，以飨同道。
1  中医综合治疗方案
1．1辨证使用中药汤剂
1．1．1肝郁脾虚、痰湿阻滞证证见胁肋胀痛，头身困重，乏力，胸脘痞闷，食欲不振，口黏不渴，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦滑。治以疏肝活血、健脾化湿。基本方：柴胡12 g，丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，白术15 g，薏苡仁25 g。
1．1．2痰阻血瘀、湿郁化热证证见胁肋胀痛，纳呆恶心，厌食油腻，口干口苦，腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。治以活血化瘀、清热化痰。基本方：丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，白术15 g，虎杖20g茵陈25 g。
1．1．3湿郁血瘀、肝阴不足证证见肝区不适，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌质紫黯、有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。治以祛湿化瘀、活血滋阴。基本方：丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，三七粉(冲服)6 g，枸杞子15 g，女贞子30 g。
1．2应用神农肝脂宁丸
    本品为雷师研制的中药制剂(批准文号：鄂药制字Z20111456号)。主要成分为何首乌、虎杖、绞股蓝、荷叶、决明子等。用法：口服，每次8 g，每日3次。
1．3运用HD-91-II型肝病治疗仪脱脂
    该仪器由北京宏波科技发展公司提供。治疗包括：①穴位治疗。常用穴位有肝俞、胆俞、期门、章门、脾俞、胃俞、肾俞、天枢、中脘、气海、关元、曲池、合谷、足三里、三阴交、
丰隆、阳陵泉、阴陵泉、太冲、血海等；②中药离子导入。导入液含丹参10 g、泽泻20 g、荷叶25 g、何首乌10 g、赤芍lO g、郁金15 g、法半夏10 g、柴胡12 g，加水1000 mL，诸
药共煎浓缩至300 mL备用；③循经按摩。操作要点：①体位：患者采取仰卧位，背部循经坐位；②穴位：根据不同类型脂肪肝患者，每次共选择8个治疗穴位，其中肝俞、期门、章门为固定穴位，电极片下放置药垫作离子导入；③频率：根椐病情采用不同频率，3个频率交替使用，虚证以I、II频为主，实证以II、III频为主；④电场：包括交替电场和程序电场，根据具体病情选择；⑤输出量选择：以患者最大耐受程度为限，从小到大，逐渐增加；⑥循经方法：常用单探头循经，也可用双探头循经，背部循经自上而下及体侧左右共6条线，即膀胱经两侧和腋中线，身体肥胖者可增加脊柱线，腹部采用“金”字循经5法，根据治疗需要可增加双下肢胫骨内外的循经；⑦治疗时间：穴位治疗及中药离子导入每次30～40 min，循经按摩10～15 min。每日1次。1个月为1个疗程。
1．4神农调脂茶泡服
    方中含丹参、决明子、山楂。统一由本院制剂室按3：2：l比例共研细末，制成袋泡剂，每袋6 g。用法：每次1袋，热开水150 mL冲泡，每日4～6次。
1．5饮食疗法
1．5．1  一般饮食①保证营养平衡，杜绝暴饮暴食，注意优质蛋白、维生素摄入，酗酒者需戒酒；②控制热量摄入，以标准体质量计算，每千克体质量应供热能84～105 kJ(20～25 kcal)：③限制脂肪和碳水化合物摄入，按标准体质量计算，每千克体质量每天可供给脂肪0．5～0．8 g，选用植物油或含长链不饱和脂肪酸的食物，如鱼类等；④碳水化合物每天每千克体质量供给2～4 g，食用糖摄入不宜过多；⑤高蛋白饮食，每天每千克体质量供给蛋白质1．2～1．5 g，其中优质蛋白应占适当比例。如豆制品、瘦肉、鱼、虾、脱脂奶等；⑥保证新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜供给，含糖多的蔬菜及水果不宜进食过多；⑦限制食盐，每天以6 g为宜；⑧适量摄入含有甲硫氨基酸丰富食物，如小米、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、干贝、淡菜等，以促进体内磷脂合成，帮助肝内脂肪转化；⑨少进肉汤、鸡汤、鱼汤等含氮浸出物高的食品。
1．5．2  中医辨证施膳  ①肝郁脾虚、痰湿阻滞证，宜进食瓜蒌、丝瓜、菠菜、茄子等疏肝解郁、行气止痛之品，以及柑橘、佛手、薏苡仁、萝卜、山药、扁豆等理气健脾食物；②痰阻血瘀、湿郁化热证，多食豆制品、瘦肉等偏凉食物，多食水果，忌洋葱、蒜、姜、辣椒、胡椒和酒类等辛温及刺激性食物；③湿郁血瘀、肝阴不足证，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养食物，以及瘦肉、紫河车、鳖甲等养阴之品。
1．6运动疗法
1．6．1运动种类选择低强度、长时间的有氧运动，如慢跑、中速步行(115～125步／min)、骑自行车、上下楼梯、打球、跳舞、游泳等。
1．6．2  运动强度  根据运动后劳累程度和心率选择，运动时脉搏应维持在(170一年龄)次／min，最多不超过(200一年龄)次／min，或运动后疲劳感于10～20 min内消失为宜；③运动实施频率及持续时间：每周3～5 d，若疲劳不持续到第二日，可每日进行运动，应逐渐增加运动量，延长运动时间。一般每次持续有氧运动在45～60 min之间，步行可从5000步／d逐渐增加到7000～8000步／d，具体根据身体状况而定。
2典型病例
    患者，男，4l岁，干部。2011年6月10日因右胁胀闷不舒半月就诊，伴头身困重，疲惫乏力，胸脘痞闷，纳差，大便不爽。患者平素嗜食肥甘厚腻之品，不喜运动，无烟酒嗜好，舌淡，苔白厚腻，脉弦而滑。查体：形体肥胖，体质量80 kg，身高167 cm，腹围89 cm。平卧腹部隆起，肋下未触及肝脾。实验室检查示：血清总胆红素16．7 gmol／L，丙氨酸氨基转移酶79 u／L，天门冬氨酸氨基转移酶68 u／L，丫-谷氨酰基转移酶57 u几，血清总蛋白68．1 g／L，白蛋白35．2 g／L，空腹血糖5．4 mmol／L，血清总胆固醇6．42 mmol／L，三酰甘油3．97 mmol／L。B超提示中、重度脂肪肝，胆囊壁稍毛糙。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎，高脂血症。中医诊断：肝癖，辨证属肝郁脾虚、痰湿阻滞。遂予上述中医综合疗法：①中药汤剂拟疏肝健脾、祛湿化痰法。药用柴胡15 g，泽泻15 g，海藻20 g，山楂12法半夏15 g，白术15 g，薏苡仁15 g，山楂10 g，白术15 g，虎杖15 g，丹参20 g，茵陈25 g，垂盆草20 g，山豆根15g。每日1剂，水煎取汁200 mIJ，分3次服。②神农肝脂宁丸，每次8 g，每日3次，口服。③HD一91-II型肝病治疗仪脱脂治疗，每次45 min，每日1次。④配合饮食及运动治疗方案。治疗1个月后，诸症悉除，精神转佳。复查体质量75 kg，腹围85 cm，肝功能恢复正常。查血脂：总胆固醇6．14 mmol／L、三酰甘油2．78 mmol／L。B超示中、重度脂肪肝。予原法停用中药和HD-91-II型肝病治疗仪，加用神农调脂茶，每次1袋，热开水冲服，每日6次。坚持饮食及运动疗法。
    2011年9月15日复诊：患者自诉无明显不适，测体质量73 kg，腹围82 cm，复查肝功能无反复，总胆固醇5．73 mmol／L、三酰甘油2．47 mmol／L。B超提示轻、中度脂肪肝。仍以肝脂宁丸及调脂茶口服，严格执行饮食、运动治疗方案。经连续治疗至2011年12月8日，复查B超提示原脂肪肝基本消失。
3讨论
    “肝癖”是中医病名，涵盖现代医学各种原因引起的脂肪性肝病，如单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎等。中医认为，本病发生是因为过食肥甘厚味，或过度肥胖，或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚，或食积、气滞、疫气等所致。其病变部位在肝，与胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，最终导致湿、痰、瘀互结，痹阻肝脏脉络而形成。现代医学对本病尚缺乏理想的治疗方法。传统中医疗法在改善症状、恢复肝功能方面效果显著，但对消除肝内脂质、改善B超和CT等影像学指标疗效欠佳。
    雷师研究本病多年，在大量临床实践基础上，探索出中医多途径综合治疗方法。该综合治疗方案以中医辨证分型论治为主体，将脂肪肝分为肝郁脾虚、痰湿阻滞证和痰阻血瘀、湿郁化热证以及湿郁血瘀、肝阴不足证，分别以中药基本方随证加减，旨在从整体上调节机体功能，使脏腑协调、气血通畅、阴阳平衡，从而恢复肝脏代谢功能，增强肝脏的排脂能力，促进脂浊的清除。其次，应用神农肝脂宁丸、神农调脂茶及HD-91-II型肝病治疗仪，同时配合饮食、运动疗法，以发挥中医多途径综合治疗的特色优势。神农肝脂宁丸具有行气化湿、活血祛痰、降脂减肥作用，临床研究对脂肪肝的总有效率达9l_27％。HD-91-II型肝病治疗仪是遵循传统中医脏腑经络理论、结合生物力学泵作用原理、借助现代电子技术开发的。该治疗仪集针灸、推拿、按摩、电脉冲、电场及中药离子导入为一体，通过电流刺激震动腹壁肌肉和肝包膜，从而改善肝脾血液循环，促进肝细胞修复与再生，增强肝细胞活力和代谢能力，加速肝内脂肪转运及排泄；通过对腹部和背部经络、穴位按摩，使肌群强烈运动，血液循环增加，肠蠕动增强，胃排空加快，从而达到通行气血、调理脏腑、平调阴阳的整体效应；中药离子导入，经肝区前后透皮给药，使药物直达病所，内病外治，避免口服药物对胃肠道的刺激。该仪器运用过程中未发现明显不良反应，具有较好的安全性。神农调脂茶有清肝活血、通便降浊、祛脂减肥之效，可促进脂浊排泄，其方法简便易行。临床观察表明，运用中医多途径综合治疗方案能迅速消除患者临床症状，恢复肝功能、降低血脂，并能有效改善B超等影像学指标，配合严格的饮食、运动疗法，可明显提高临床疗效，减少复发。

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