急性上消化道出血救治研究现状
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急性上消化道出血为临床最常见消化道急症，发病率在不同地理范围内差异较大，总体为（48~160）/10万，病死率为6%~14%，尤其危险性上消化道出血，病死率可高达30%。尽管医疗水平及观念不断进步，国内急性上消化道出血的相关指南、共识也不断更新，但由于我国各地区间医疗水平及医疗资源发展极为不均衡，仍缺乏规范化治疗标准，故亟须合理的诊疗思维和规范化的诊治流程来指导临床工作。
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概述
1.1 定义 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
根据出血速度、病情轻重及预后的显著差异，急性上消化道出血又分为一般性上消化道出血和危险性上消化道出血。前者是指出血量少，生命体征平稳的消化道出血，预后相对较好。危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，病死率或潜在死亡风险极高，占全部上消化道出血的10%~30%。其主要特征包括血液动力学不稳定、生命体征不稳定、器官功能障碍，以及临床判断有活动性出血。
1.2 常见病因 急性上消化道出血中，80%~90%为非静脉曲张性出血，常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂及动静脉畸形，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。静脉曲张性出血即食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）。
危险性上消化道出血，包括严重的消化性溃疡出血、EVB和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，亦见于严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差者，以及凝血功能障碍的患者。
1.3 临床表现 上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。危险性上消化道出血则表现为大量呕血与黑便，失血性周围循环衰竭表现，以及氮质血症、发热等。红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容初期可无变化，数小时后持续降低。
1.4 风险评估 危险性上消化道出血具有极高的死亡风险，因此，在急诊对急性上消化道出血患者进行早期风险分层评估，快速筛选出部分危险性上消化道出血患者尤为重要。Glasgow Blatchford scoring（GBS）评分主要基于简单的临床与实验室检查指标，多个研究表明，其在预测临床干预和早期内镜检查方面明显优于其他评分系统，评分≥6时即为危险性上消化道出血。高危患者进一步根据病情分为潜在急险患者（生命体征暂时稳定，伴风险因素）、急重患者（血流动力学不稳定）、急危患者（呼吸、脉博停止等），根据不同分层采取不同的处置措施，尤其潜在风险患者早期即可通过GBS评分筛查加以重点关注。Rockall评分系统可以更好地预测患者的再出血和死亡风险，适合患者病情稳定后的二次评估时使用。
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急性上消化道出血救治应遵循“降阶梯”思维
对急性上消化道出血救治过程中，应以“先救命后治病“的“降阶梯“思维来指导临床工作，从最危重处着眼，采用最积极的治疗，不保留任何有效治疗措施，使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血。“降阶梯”思维的策略依序如下。
2.1 气道保护，快速扩容，稳定患者生命体征 对于意识障碍或呼吸循环障碍者，应常规采取“OMI”（即吸氧、监护和建立静脉通路）处置。同时开放2条甚至2条以上通畅的静脉通路，开始液体复苏以维持基本灌注，在活动性出血过程实施扩容可遵循“允许性低血压”理念，在保证重要器官灌注的同时，防止积极扩容导致出血加重等。
2.2 经验性联合用药 对病情危重，特别是初次发病，原因不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采用经验性联合用药，即静脉应用生长抑素及质子泵抑制剂。
2.3 积极寻找病因，行内镜检查和治疗 急性上消化道大出血患者应当尽快完成内镜检查，药物与内镜联合治疗是目前首选治疗方式。对无法行内镜检查明确诊断的患者可进行经验性诊断评估及治疗。对内镜检查阴性者，可考虑增强CT、血管造影检查。急性大出血无法控制的患者应根据病情考虑介入治疗或外科手术治疗。
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急性上消化道出血应建立规范的诊治体系
3.1 急性上消化道出血急诊诊治流程的建立 2015年，中国医师协会急诊医师分会发表了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015版）》（以下简称《2015版共识》），在规范我国急性上消化道出血的急诊救治方面发挥了积极的作用。该共识针对非选择性急性上消化道出血，区别于国内外其他指南共识，流程化繁为简，核心要点为提出“3次评估，2次治疗”的理念，即紧急评估——紧急处置；二次评估——临床治疗；三次评估。创新性体现了患者危险分层，将危及患者生命的危险性出血尽量在早期筛查出来，进行加强干预，在做病因鉴别诊断时，本着“先救命，后治疗；先治标，后治本”的原则，依照从严重疾病到一般疾病、从迅速致命性疾病到进展较慢疾病依次鉴别的方式。充分考虑急诊患者的特殊性，多数是非选择性患者，病因多种多样。当面临初次发病、病因病史不明、病情危重的患者提出了经验性药物治疗方案。见图1。
图1 急性上消化道出血急诊诊治流程
3.1.1 紧急评估四要素 急性上消化道出血的紧急评估包括意识判断、气道评估、呼吸评估、血流动力学状态评估。对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取OMI处置；当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏。
3.1.2 紧急处置四原则 急性上消化道出血的紧急处置包括一般处理、容量复苏、输血、应用血管活性药物。
3.1.3 适时进行二次评估 上消化道大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始对预后进行全面评估。预后评估的内容主要包括病史、全面查体和实验室检查等。通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断，对决定治疗措施极有帮助。
3.2 急性上消化道出血治疗策略的优化 尽管《2015版共识》在我国急性上消化道出血急诊规范化救治中发挥了应有的作用，但也有其不足。近5年来，国内外上消化道出血患者的治疗策略发生了一定变化，容量复苏、输血、内镜时机、内镜治疗前后药物的使用有所改变。
3.2.1 紧急处置 强调危险性上消化道出血的患者尽早根据血液动力学状态评估进行复苏，以纠正血容量不足，早期进行复苏可以显著降低患者病死率。对于输血时机与指征，大量失血或容量补充不足以纠正循环血量不足者宜在30~60 min进行快速输血。由于意识到过度输血的风险，目前趋向采取限制性输血策略，即当患者血红蛋白<70 g/L时可进行输血，限制性输血的目的在于降低病死率和再出血率。
3.2.2 药物治疗 目前，药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段。对于危险性急性上消化道出血患者特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详者，在生命支持和容量复苏的同时，采取'经验性联合用药”，即静脉应用生长抑素联合质子泵抑制剂（PPI），大多数患者经此治疗可迅速控制出血。当高度怀疑EVB时，在上述基础上联用血管升压素及抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。近年，静脉应用生长抑素联合PPI方案的效果得到更多证据的支持。
尽早应用PPI可以提高胃内pH值，稳定血凝块，降低出血病灶的危险度分级，从而减少内镜下止血的需要，并可显著降低再出血的发生率。在病因未明阶段，推荐选择适应证广、药物相互作用小、安全性高的PPI针剂。在等待内镜检查的过程中、对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者，均可静脉大剂量输注PPI，给药方式为80 mg静脉推注或滴注，每12 h 1次；或80 mg静脉推注后，再持续以8 mg/h静脉滴注72 h。
生长抑素在紧急干预时与PPI联合使用，内镜介入后确诊为EVB的患者需继续使用，疗程最长为5 d。首剂量250 μg快速静脉滴注或缓慢推注后，继以250 μg/h静脉泵入或滴注，联合PPI 80 mg静脉推注后，以8 mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择高剂量（500 μg/h）生长抑素持续静脉泵入滴注。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250 μg或500 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。近年的结果显示，以500 μg/h持续静脉滴注生长抑素，在降低危险性上消化道出血患者死亡风险方面优于普通剂量给药。
此外，对血管活性药物的应用，疑似食管胃底静脉曲张患者预防性使用抗生素，长期使用阿司匹林和（或）氯吡格雷等非甾体抗炎药（NSAIDs）和（或）抗血栓药物患者的管理等方面，也都有一些新的研究结果。
3.2.3 内镜介入治疗 对于危险性上消化道出血患者，内镜治疗的效果是显著的，包括药物局部注射、热凝疗法和机械疗法。大多数非静脉曲张出血患者可在24 h进行内镜治疗，但并非越早越好，宜在血流动力学相对稳定的情况下进行内镜治疗。
对于一般上消化道出血患者来说，相关指南或共识均推荐应在入院后24 h内接受内镜介入，而对于高危征象的患者，应在入院12 h内接受紧急内镜治疗。
内镜检查时间是患者全因院内病死的独立预测因素。其他类似研究也指出，≤12 h与12~24 h内进行内镜检查相比，能够减少输血需求。研究显示，超早期内镜（<6 h）显著降低急性非静脉曲张性上消化道出血高危患者的病死率。但以2 h为时间节点的极早期内镜检查存在血氧饱和度下降的潜在风险。
3.2.4 其他治疗 当不能进行内镜治疗或内镜治疗失败时，可以考虑介入治疗。对于Child-Pugh C级（<14分）或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后，必须考虑早期进行经颈静脉肝内门体静脉支架分流术或其他病因治疗的可行性，减少出血复发。药物和内镜治疗失败，患者出血不能控制时，应及时请外科进行手术干预。
3.2.5 三次评估 针对内镜治疗后的急性上消化道出血患者，Rockall评分系统在预测患者方面更为准确，评分≥5分为高风险。GBS和AIMS65量表阈值对再出血也有一定的参考价值，临床可进行针对性管理。
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构建中国特色的危险性上消化出血救治绿色通道
4.1 项目背景 为贯彻《“健康中国”2030规划纲要》，落实医改政策，提高急危重症救治水平，国家卫健委急诊质控中心对我国急诊诊疗现状调研的基础上，决定以急诊科病死率高，救治流程需进一步规范改进的，以危险性上消化道出血等六大急危重症为抓手，建设急诊救治快速通道，加强管理、多学科协同，优化流程，规范整治。“快速通道”是通过多学科合作，为急危重症患者提供快速评估、及时干预，用最快速度稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间，降低病死率。
当前，我国各级医院在急性上消化道出血救治方面，存在两大弱点，一是急性上消化道出血急救体系尚待健全，患者通过急救医疗系统（EMS）转运，且根据急救资质选择医院的比例仍然很低，导致患者无法得到快速而专业的救治；二是急性上消化道出血院内快速多学科合作模式有待完善，由于诊疗流程不规范而耽误及时救治的问题较为普遍，快速诊断及治疗有待规范，24 h胃镜完成率仅56.7%。为了尽快改进上述问题，中国医师协会急诊医师分会联合中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会，以“危险性上消化道出血急诊救治快速通道”为重点项目首先建设，委托北京急诊医学学会组织成立全国管理办公室，指导项目建设。
4.2 总体规划 急性上消化道出血急诊救助快速通道是以“患者治疗需求”为原则的急诊联动多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）建设项目，“先帮带后评审、以评审促建设”为核心。本项目的总体规划是遵循指导性文件（两个急诊共识、4个流程图、国家合理用药指南）；成立区域辐射治疗体系，以重点三级医院为中心，帮扶建设区域辐射式的危险性上消化道出血急诊救治诊疗体系，并定期组织规范化培训，为医院急诊科建设提供帮助；同时建立科研数据库，为今后的急性上消化道出血的质控与科研工作积累原始数据。
简要归纳本项目的四大管理体系即认证、培训、帮扶、质控，建立线上、线下动态认证体系，构建自上而下的全流程培训体系，建立1+N模式的协作救治基地、基层建设单位帮扶体系，依据质控数据库，建立长期质控管理体系。
4.3 MDT模式的提出 危险性上消化道出血患者的出血原因复杂，在抢救、诊断、治疗、住院及出院后随访整套流程中，需要多个不同科室协作完成。为了更加快速、高效地对患者进行救治，急性上消化道出血急诊救治快速通道建设将充分发挥MDT模式。
MDT由急诊科发起，各科室主管领导组织参与，参与科室包括急诊科、消化科、介入科、外科和输血科等，标准化程序为：绿色通道或优先诊治，紧急干预，首诊医师汇报病情，MDT专家讨论，决定方案；患者及家属交流病情并讨论记录；方案实施，监测评估，并随访追踪。MDT为危险性上消化道出血患者的诊疗提供了一个标准化的流程，MDT可以发挥不同科室的优势，弥补传统单一科室质量的不足，合理利用医疗资源，策略性地规范化诊疗更加有效，对我国急性上消化道出血救治水平的提升具有深远意义。
总之，通过急性上消化道出血急诊救治快速通道建设，从急诊医学专科建设角度看，将规范诊疗、简化流程、缩短早期救治时间，切实提高救治成功率；对患者而言，缩短候诊时间，改善预后，合理控费，提升就医体验和患者满意度。因此，尽快建立具有中国特色的急性上消化道出血救治体系意义深远。
参考文献（略）
引用本文：董丽丽，周荣斌. 急性上消化道出血救治研究现状[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(3): 203-208.