从“抢病床”到“抓病种”，这家大三甲包围中求生的医院这样突围
2020年11月之后，上海第十人民医院院长秦环龙明显地更加忙碌。除去医院管理、治疗病人等一个医生出身的管理者的日常忙碌之外，一场接一场的讲座几乎填满了他并不多的空闲时间。
他面对的群体是各地的公立医院管理者们，演讲的主题是“如何运用DIP（大数据的病种分值付费）管理医院”。当2020年11月，国家医保局公布27个省的71个DIP试点城市，要求到2021年底，全部试点地区的大部分公立医院都要进入实际付费阶段时，DIP像DRG（疾病诊断相关分组付费）一样，开始被医院管理者重视——这是一场必须启动的改革。
在药品耗材等重磅组合拳的改革下，刚搞明白DRG，又来了一个DIP，多数公立医院管理者一下子措手不及。
上海十院在2019年7月成为DIP的试点，这难免让人疑惑——这也不过比DIP的国家试点早了一年多而已。短短一年的时间，会产生惊天动地的变化吗？
2019年，却是秦环龙当十院院长的第七年，也是他遭遇医院发展管理瓶颈的第四年。在体验到了医院传统管理“重拳打在棉花上”的无力后，他发现医改最值得重视的医生群体的诊疗模式如不发生改变，改革很难进行。
这时，从天而降的DIP，成为秦环龙找寻医院发展新增长点的“钥匙”。
他发现，DIP并非简单的“医保控费”，在“撬动医生诊疗模式改变、学科水平提升”方面，它是一个绝佳手段。
多达几万种的DIP路径，是DRG病种分组的近百倍，在总的医疗费用不变的情况下，可以用于同一个病种的多种治疗途径。例如，不同原因的肺癌，在其它控费标准下诊疗路径单一，但在DIP下，可以添加基因检测确定病因，并根据病因选择是PD-1还是CAR-T治疗——新的检查和治疗手段都可以纳入。
即便在新冠疫情的影响下，上海十院的实践结果也让人惊讶——2020年，上海十院有48.6%的病种均次成本下降。病种结构发生变化，医生多做“难题”。其中，低难度病组总量比重下降11.9%，中难度病组总量比重上升17.5%，高难度病组总量比重上升1.4%。
更直白一点，体现医院技术水平的“难度系数”，协和医院、华西医院是前两名，上海十院做到了1.2以上——进入了全国前五十名——接近上海瑞金、中山医院等知名大三甲医院的水平。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华告诉八点健闻，“管理医院是一门艺术，DIP这一套工具，就好像一把剑一样，每个人耍剑不一样，效果就不一样。”
一度进入增长困境的上海十院
经过拥挤的楼房、棋盘式街道和蠕动的密集人群，在静安区延长中路，上海市第十人民医院（以下简称上海十院）几个大字赫然显现。18年前，上海铁路局中心医院成为市卫生局直属三级甲等综合性医院，一年后，更名为上海十院。
△ 图片来自上海十院官网
从一家给铁路系统员工服务的企业医院，转制为三级甲等综合性医院，绝不只是换一块牌子这样简单——在上海这块中国乃至亚洲的医疗高地上，林立着大大小小37家三甲医院。先天底子孱弱、处于夹缝里的上海市第十人民医院，近20年的时间里，不得不为了生存直面挑战。
2012年，47岁的秦环龙上任十院院长，此前，他是一名出色的胃肠外科医生。
在秦环龙来上海十院的三年前，2009年曲伸从中山医院调到上海十院任内分泌科主任。曲伸心里落差很大，上海十院科室排名在全上海倒数，科室人才紧缺，只有一个研究生导师。
但糖尿病患者，并不缺。两层楼病房，70多张床，躺满了前来输液、治疗并发症的老头老太太。他们平均年龄70岁，90%都是当地人，有些甚至把病房当成了家。这简直和一个县医院没有差别。曲伸觉得讶异——靠输液治疗糖尿病，对于一个追求医术的医生而言，没有任何意义。
秦环龙有更强烈的危机感。上海大医院太多，名不见经传的十院，虽处闹市，根本被压得喘不过气，更别提在全国的影响力。瑞金、中山这些顶尖医院，随便一个医生坐在诊室里，病人慕名就来了，但十院就没有这样的实力。“就像可口可乐，如今根本就不需要做广告。外地患者到上海来，首先到瑞金、中山、华山等，在那住不上院了，再到十院。我们是捡人家吃剩的。”曲伸认为，底子积累很重要，弯道超车异常困难。
深知这一现状的秦环龙，上任之后，慢慢改变管理模式、服务模式。但服务做好，不等于病人就会多。他认为，医院都靠品牌、技术、口碑来拉动的，而一个医院最后的管理能力反映在专病上。“很多的医院，往往院长一更替，换了一个院长，医院啪地一下，就掉下去了。他始终拿管理驱动医院的转型发展，没有走上学科和专病驱动。”
在2015年，秦环龙掌舵上海十院第三年，他突然感受到了管理驱动的天花板。医院行政指标吩咐下去后，几乎没有效果。“即使打出去很重的力量，也像打在了棉花上。”他预感到，传统的路走不通了。
他的直觉很快得到了验证。接踵而至的医改政策，降检查费用、降药费降耗材费用，像组合拳一般，令无数公立医院猝不及防。
自2012年开始，上海市不断调整医疗服务价格。其中，X光拍片从原价80元降为70元；糖类抗原测定、丙肝检测等化验项目，降幅为10%～15%；核磁共振检查降幅最大，平均达到20%以上。在2019年，上海市B超检测价格，由35块钱再次降到25块钱。降低检测费用，是政策一再释放的信号。
药品、耗材同样在降价。从2019年“4+7”11个城市试点，到今年2月8日第四批药品集采中选结果出炉，药品集采共涉及157个品种，平均降幅高达54%。2021年1月，冠脉支架集中采购落地，10个品种中标,价格由均价1.3万元下降到700元左右。这一举措，使得几乎所有开展冠脉支架手术的公立医院都面临收入大幅缩水的境地。
医保监管不断加强，医院一味以开药、开检查，抢占病人、创造营收的时代，即将落幕。
一个三级区级医院负责人直言，“照着老路子走不行了。”
“300个病种就能决定医院85%以上的收入”
DIP，是基于大数据的病种分值付费，是一种新的医保支付方式。秦环龙记得，几年前他和几位公立医院院长去上海医保局，正是DRG、DIP开始酝酿之际，一位医保局领导直言：“我们不是拿医保的总费用来卡你们公立医院的发展，而是让公立医院的医保用在真正需要的病人身上，不要把医保总盘子用在简单保守治疗上。”
在此之前，医院向医保要钱，以“按项目”、“按人头的一刀切方式。但不同疾病、不同治疗方式、不同病人的医疗资源消耗实际千差万别。DIP则是基于医院前3年的数据，以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正。
对于管理者来说，DIP用CMI、RW值，构建了一个与其他医院的比较体系。更通俗的理解，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，RW就越高，医院得到医保收入越多。评价收治病例平均技术难度的指标是CMI，它越高，说明复杂病种越多。
它像一把尺子，度量出各个医院之间、医院内部科室之间医疗服务的差距。
在此前，如果胃癌的平均住院天数是5天，术前等候4天。但这里面要花费多少医生的精力，要消耗多少药品和耗材，院长并不清楚。但如今根据全市的大数据，利用DIP这个公式一滚动，秦环龙不仅知道自己医院的成本，还能知道别的医院消耗情况、手术难易程度。
哪些病种，CMI值高，在全市里的水平怎样，一清二楚。
提高医院诊治能力，多治疗CMI值高的病种，这一与个人绩效、医院收入紧密挂钩的管理工具，无疑自动激发了医院淘汰“落后病种”的革命。这和秦环龙多年期盼的学科转型思路，不谋而合。
“我不超医保盘子，把简单病种、浪费医保的病种，慢慢去掉，像阑尾疝气、保守治疗等，下沉到二级、社区医院，或者转到门诊做日间治疗。复杂病种收入的变多，医院的水平，不就上去了吗？”
2019年，秦环龙主动请缨试点DIP。
他认为，300个病种就决定了一家公立医院85%的收入。一个大科室一般是7～8个病种，就决定了科室85%的收入。
在财务处的测算之下，他找到医院要重点发展的300个病种。并且，对各科室病种CMI值对应的效益指标进行了分析。比如，根据骨科病种分析结果得出结论，CMI值为0.46的关节炎的保守治疗不应该由三级医院来收治，而对于高难度的全部/部分膝关节置换和全髋关节置换的病患，CMI值分别为4.92和5.32，医院应该积极鼓励医生多尝试治疗这类难度高的病种。
300个病种，由医务处统一考核。过去几年的数据显示，一年普外科开2万台手术，其中胃癌800台，肠癌600台，一共1400台。剩下的18600台手术是胆囊、阑尾、疝气这种普通手术。“对不起，这些手术不行。单病种已经（把简单手术）拎出来了，只有300个病种，医院是要的。其他病种可有可无。科室多收了简单手术的病人，不仅没奖金，还要罚款。我宁愿让床位空着。”
这是一场从抢床位，到抢病种的革命。
但当时不仅外界，甚至在十院内部，对于DIP是什么，都不理解。“刚刚取消掉药品耗材两个加成，刚搞明白DRG，怎么又推一个新概念叫DIP了呢？”这是大多数医疗工作者的疑问。
尤其涉及到床位之争。对于已经熟悉均次费用、床均费用、平均住院天数这些考核指标的医生而言，病床管理模式，是一种根深蒂固的思维方式，过往绩效考核，始终和“床”套牢，评判标准无非是床均费用、平均住院天数。床位越多、病人越多，收入越多，几乎是一个难以扭转的固化思维。
在好几次公开培训课上，秦环龙开玩笑说，“很多主任把床位看得比家产还要高，不肯交出来的，交出来恨死院长书记了。但至于床位亏不亏，能不能做到经济效益和价值，他不管的。反过来，我们医院的管理者却要思考，能不能让这个家产增值？”
去年疫情期间，秦环龙带着财务、医务处、医保、病案等职能部门，一个科一个科下面跑，跟医生讲，什么叫病因学诊治模式。在他看来，医院要发展，就得把基础病种下沉。让医生明白不是只看病，而是看哪些病种，怎么看？而不是原来简单的开药、检查这种看病模式。
他一遍一遍给医生画图，比如肺癌，先思考，是什么病因，是腺癌还是鳞癌？有没有基因位点突变？有的话要做基因检测。有没有免疫卡点，有的话需要进一步检测。难度系数越来越大。诊断手段，一是胸片，二是CT，三是体液培养加上检查，看看有没有癌细胞。四是，胸部CT再加穿刺，五是PET-CT……
△ 秦环龙手绘图
“我就告诉医生，需要制定新的指南规范，规定什么样的毛病，应该做什么样的检测。如果说你这个医院只有做血常规、B超、核素加免疫指标体系，医保收入的瓶颈就卡在这里了。医生一听就明白了。”
涉及到300个重点病种的科室，再布置制定疾病诊断标准。如今，几乎每个科室都有各自疾病诊断标准的册子。曲伸告诉八点健闻，这一诊断标准是基于指南规范、诊疗路径。
以往，医生的诊疗路径并不规范。一位北方三甲医院医生告诉八点健闻：“有时，一个甲亢病人心慌，到了急诊，如果遇见一个经验不丰富的医生，可能会按照心脏病的路径诊疗：赶紧做心电图，放支架，然后放起搏器，最后病人昏过去了。”
他也曾见过患糖尿病的孕妇腹泻入院，医生诊断急性胃肠炎，赶紧补充葡萄糖，把病人给补昏迷了。“糖尿病人起酮症了，还补葡萄糖。这在医院也是有过的事情。”
怎么让医生的诊疗行为产生改变？
虽然医生们有一个初步模糊概念——要重点关注CMI值高的病种。但改变医生的诊疗模式，是一个极为痛苦过程。
改革初始，几个快退休的老主任，直接对秦环龙说“老秦你别干了，这个事情干起来累死了，还要这样玩，你把我脑中风、高血压都搞出来了。”秦环龙倒也理解，每个人都有一个接受的过程，他会让这些老主任选几个带队组长分管，帮他们完成任务。
在一个主治医生看来，做含金量高的手术，是需要各个学科之间的配合的。高难度的手术，手术风险大，医疗事故的概率高，如果科主任马上要退休了，是不愿惹麻烦的。
对于医生来说，如果在过去的模式下，医生收入不错，吃得饱喝得足，也不会积极改变。另一方面，医生平时压力非常大。又要看病，又要写科研，要教学，回家还得看孩子，让他花时间去转，太难。”
曲伸也坦言，追求CMI，这一含金量的过程很累。“就像谈恋爱一样，你看着好的，你追，别人也在追，不是很累吗，如果你找一个凑合结婚，很简单。”
一开始多数医生非常固执，听不进去改革方式，甚至我行我素。但秦环龙认为医生们的执行力很强，“只要他们认同DIP，马上就会很快改过来。”
撬动医生转变的关键在于绩效。
△ 受访者供图
2020年，十院的医务处拿出2600万用来奖励医生。评判奖金的标准为，是否有优势病种深度诊断；是否操作和治疗类比例高、有新的治疗模式？
同一病种治疗结构是否丰富，关键疗效指标是否改善（在规定时间内付出的医疗活动所获得的附加值要考核的）、非影像类诊治治疗比例高等六个维度。
医生也逐渐意识到，开的刀越多，未必奖金越多。
去年，秦环龙给了超声医学科20张床位，让其转型。“不能老做彩超，一个甲状腺超声35块，原来是75块，越做越亏。”他认为，要做超声病房，要做超声介入治疗，均次费用才会拉起来，才能把诊疗水平提高。
结直肠肿瘤中心，一直是秦环龙想打造的一站式的中心模式。但牵涉到科室协调方方面面，之前的两三年都没有做成。
2019年3月6日，他下了军令状，一定在某时间段内完成。肠镜检查阳性—结直肠肿瘤整合门诊— B超排除肝转移—快速病理、入院—立即或次日手术，一站式中心建立。一个肠癌，可以做到当天做肠道准备，当天做肠镜，当天出病理，当天手术。
“病人麻醉结束后，还停留在做做肠镜的记忆中，问我们是需要手术吗？手术已经完成了。”去年这样的一站式结直肠肿瘤手术完成了101台，这样病人就留住了。
在一站式服务过程中，术前等候缩短了4天，平均住院的时间下降3.73天，每一例均次费用下降了5000元。医保结余的5000块钱里，秦环龙会拿2500块钱奖励医生。
不仅医院有结余，科室也有结余，而且医生奖金比原来多。
心内科也是如此。相较于单一的消融和封堵分步术式，“消融+左心耳封堵一站式手术'可以减少并发症、降低卒中风险、缩短住院时间、减轻患者负担。据统计，目前患者平均住院天数由11.7天下降至6天。根据DIP测算，RW由5.0提升至9.6，每指数单价为16696元，较传统手术费用下降7.7%。
即便在心脏支架由1万余元降到几百块后，科室一年的总收入降低6000万，心内科室医保结余却扭亏为盈，增幅高达1.12倍。
逐渐，医生层面的改变悄然而至。“内分泌代谢科的病种改了，糖尿病和甲状腺疾病，不需要入院治疗。医院开始收肥胖患者入院，这些患者要代谢管理，要减重，还要手术，都在内分泌代谢科完成。”
这个时候，秦环龙意识到，此时，他几年前挣扎的困境开始消除，DIP不是一个紧箍咒，而像一个金箍棒一样，影响了医生的诊疗模式，将一个学科的功能定位、收治病种的边界发生了改变。
谭卓曌｜撰稿
王晨｜责编
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