“边读书，边临证”有感之八十三——以猪苓汤为例探讨阿胶的代替药物

关于中药代替，有两种完全不同的观点。一种认为一个萝卜一个坑，方剂中每一味中药都是不可代替的，换了药就不是以前的方剂了。另一种观点认为，中药是可以替换的，如果某一种药缺货或者药物昂贵，可用功效相近的同类中药取代，方剂也能取得相同或者近似的疗效。前一种观点很理想，后一种观点较现实。理想很美好，现实贴地气。

阿胶，为驴皮经漂泡去毛后熬制而成的胶块，性味甘平，具有补血止血、滋阴润肺等功效。《神农本草经》谓阿胶主“心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢痠痛，女子下血，安胎。”含有阿胶经方共有10首，如黄土汤、炙甘草汤、胶艾汤、温经汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等。

猪苓汤出自《伤寒论》，主治邪热伤阴、水热互结证，有清热泻火、利水渗湿之功，是临床治疗泌尿系炎症的常用方剂，安全有效。由猪苓、茯苓、泽泻、滑石和阿胶各一两组成。其中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶养阴润燥止血，滑石清热渗湿利窍。全方合用清热泻火而不伤阳，利水渗湿而不伤阴。猪苓汤证的辨证要点为小便不利，尿道涩痛。可伴有心烦不得眠，渴欲饮水，或有血尿，身热，舌红苔黄滑，脉浮或浮数等症。

阿胶价格较贵，质较粘腻，对经济条件不好或“三高”之人，或者在某些边远地区缺药，临床上确有寻求阿胶代替品的机会。因阿胶在不同经方中的作用不同，不能通论，下以猪苓汤为例，探讨可以代替阿胶的中药：

1. 用墨旱莲代替猪苓汤中的阿胶

猪苓汤中用阿胶是用其养阴润燥止血之功。猪苓汤中用墨旱莲代替阿胶是南京中医药大学李国鼎教授的经验，后受到黄煌教授的推崇。墨旱莲味甘酸，性寒，有滋补肝肾，凉血止血的功效。常用于眩晕耳鸣、腰膝酸软、阴虚血热、吐血、衄血、尿血、血痢、崩漏下血等症。猪苓汤中用墨旱莲代替阿胶，可起凉血止血，补肾滋阴的作用，适用于猪苓汤证阴虚血淋较重者。

2. 用白茅根代替猪苓汤中的阿胶

白茅根性寒味甘，一能凉血止血，二能清热生津，三能利尿通淋，临床上可用于肺热咳喘、小便淋沥涩痛等症的治疗。《本草纲目》中有记载：“白茅根，甘能除伏热，利小便，故能止诸血、哕逆、喘急、消渴，治黄疸水肿，乃良物也。”猪苓汤中用白茅根代替阿胶，通淋而不伤阴，止血不留瘀，适用于热淋与血淋。

3. 用生地代替猪苓汤中的阿胶

生地具有清热凉血、养阴生津的功效。常用于温热病热入营血证，如清营汤。李时珍对生地的评价甚高：“服之百日面如桃花，三年轻身不老。”导赤散中即用甘寒之生地配苦寒之木通，治心热下移小肠所致之热淋证。笔者使用猪苓汤时常用生地代替阿胶，既可清热养阴，又可凉血止血，疗效肯定。

4. 用蒲黄代替猪苓汤中的阿胶

蒲黄，气微味淡，是植物的干燥花粉，煎煮时宜包煎，有凉血止血、活血化瘀、利尿通淋的功效，治疗痛经、闭经、血淋、小便不利等症有较好的作用。蒲黄配滑石即蒲灰散，出自《金匮要略》：“小便不利，蒲灰散主之。” 蒲灰散中蒲黄行血化瘀,止血而不留瘀；滑石利水通淋,清热利湿。两药共用,可清泄瘀热,止血通淋。蒲灰散主治以尿道涩痛、小便不利为特点的热淋或血淋证。笔者使用时多加生甘草梢，与滑石组成六一散，以加强清热通淋利湿之功效。

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