王三虎医话•大承气汤治疗肝癌昏迷

2020年10月12日下午下班前，渭南市中心医院，我应家属邀请到神经内科ICU为肝癌昏迷的曹先生开中药。75岁的老先生，平素体健，3天前突觉不适，到本村医疗站后即昏不知人，随即急诊入院，确诊肝昏迷，原发性肝癌脑转移。我想这可真是晚期的晚期，还有治疗的意义吗。但盛情难却，勉为其难。诊见：昏不识人，牙关紧闭，面色晦暗，舌质暗红无津，舌苔黄厚燥，脉滑实有力。腹部痞满坚硬，大便干结须开塞露。此痞满燥实坚，大承气汤证谛也。放胆应用，或有一线生机。乃开颗粒剂:大黄30克，芒硝30克，厚朴30克，枳实30克。7剂，开水冲化，适温灌肠。

十天后接到家属电话，谓灌肠后逐渐有燥屎排出，3天后清醒。随即到西安再诊，结果相同。乃再求中医中药。我的辨病经验大柴胡汤加味，开颗粒剂如下:柴胡12克，黄芩15克，姜半夏30克，生姜18克，大枣30克，枳实15克，大黄12克，白芍30克，元胡30克，栀子12克，人参15克，炙甘草12克，黄连9克，预知子12克，竹茹15克，陈皮15克，鳖甲20克，煅牡蛎15克，垂盆草30克，金钱草30克，鸡内金30克。每日一剂，温化二三次分服。

2020年11月12日渭南中心医院名医馆下班后，应邀到患者家中出诊。对答如流，略显乏力，食欲尚可，大便溏泻，下肢浮肿，舌暗单，苔薄黄，脉弱。脾虚像显，嘱停原方备用。取四君子汤、参苓白术散、柴胡桂枝干姜汤意，先开三剂汤药:白术12克，茯苓20克，薏仁30克，山药30克，人参15克，黄芪20克，白扁豆30克，猪苓20克，鸡内金15克，麦芽18克，柴胡12克，干姜12克，桂枝12克。

再寄颗粒剂20剂:柴胡12克，黄芩12克，姜半夏12克，生姜18克，大枣30克，枳实15克，人参10克，炙甘草12克，鳖甲20克，煅牡蛎15克，垂盆草15克，金钱草15克，鸡内金30克，乌梅12克，山药20克，薏苡仁30克，茯苓12克。每日一剂，温化二三次分服。

按语:学用《伤寒论》四十余年，对阳明三急下，少阴三急下感慨尤多。“但欲寐”作为少阴病提纲，实质上就是浅昏迷。所谓:“呼之则精神略振，须臾又恍惚不清”，深昏迷则呼之不应，当在情理之中。尝云“实在阳明，虚则少阴，”实际上心肾衰竭的休克性少阴病用四逆汤回阳救逆者有之，腑气不通，毒邪上泛，心神被蒙昏不识人的少阴病也有之。仲景云:“谵语者，实也”，“实则谵语，虚则郑声”言犹在耳。今方证相符，自信随生。效果出奇，谁非老天之厚我云。