JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 调胃承气汤&抵当汤(153)
8.1.2 调胃承气汤&抵当汤
【7.95】 调胃承气汤
【7.95】太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。
调胃承气汤方
甘草二两（炙） 芒硝半斤 大黄四两（酒洗）右三味，以水三升，煮二物，取一升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，顿服之。
太阳中篇条文【7.96-7.97】 抵当汤
【7.96】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
抵当汤方
水蛭三十个（熬） 蝱虫三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。
在讲条文之前，先跟同学把抵当汤跟桃核承气汤的作用做一个对比。桃核承气汤是一个调胃承气汤底的方子，也就是说桃核承气汤它是以泄热为主的方子。因此可能抵当汤证或者是桃核承气汤证，那个人都是腹部有压痛的，都是性格上是狂躁，发狂，乱骂人的之类的。但是即使他狂的程度一样，他的病机的配比是不一样的。也就是说桃核承气汤它破血的药只有桃仁跟大黄，而抵当汤呢，水蛭虻虫都上了，所以很明显就是抵当汤它的病比较在于淤血淤得很严重，而桃核承气汤是淤血才刚开始淤，而他有很多的热在那边，所以热很多，掺杂一部分的淤血，这样是桃核承气汤在做的事，热已经很少了但是淤血淤得很严重，这个是抵当汤。所以病机我们先这样分出来。
我们再来看主证。他说“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者”。这里他说六七日我们知道按张仲景历法，六七日就是一个周期，我们的病差不多，病段病程是六七天，而他的表证仍在。也就是说我们一般刚感冒的时候，什么有点怕风冷啊之类的反应还在，其实这个表证仍在的意思，他只是在以六经的一种思路去标识说他的邪气还没有脱离太阳区块，这样的一种标识。那么邪气还没有脱离太阳区块的人，他的脉就是浮脉才对嘛，可是他的脉偏偏不浮了，反而“微而沉”，就这个脉呢消缩下去了，细细的小小的跑到底下去了。
当我们遇到一个太阳证都还在，可是他的脉却缩进去了，那你就会有几个可能性要思考，一个是这个人的邪气已经内陷到三阴经去了，陷到少阴，太阴，厥阴去了，那这样子的话，这个人的脉是会小下去的，从浮变沉。可是表症还在啊，所以好像又怕冷啊什么那种怕风的感觉跟他六七天前刚感冒的时候是一样的，所以总的主证框并没有太大的移转，病邪看起来还在太阳经可是它沉进去了，所以他就可能是有了一个什么？太阳经的里证。那么太阳经的里证的话，我们一般就说五苓散证的那个水路不通也算啊，那这个桃核承气和抵当汤的血不通也算啊，这些都是太阳区块的里证。那当然张仲景后面有解释说是因为太阳经的这个邪气淤在里面才会造成淤血的，所以还算是太阳经的病。那至于这个病到底是手太阳小肠还是足太阳膀胱我们就姑且不论了。
张仲景把到这个人的脉沉下去的时候，他就开始想，这儿有没有结胸？结胸病跟淤血病啊当然整个证型是蛮不一样的，不过在这里他提到这个脉呢，以一个学习者的角度来描，那就是要跟结胸的脉稍微做一个分派。结胸病呢它是这个人的从胸口到腹部，比较典型的，就是这个地方整片的，那个皮肤就是不能摸的，你摸它呀很痛很痛。而这个一摸就很痛的痛是什么意思？是你的皮肤底下那一层啊全部都沾满了热痰，所以一碰的话就受不了。而这个热痰呢，古时候以病机论就叫热痰，而现代的人拿现在的症状去，一些病症去对应结胸的时候，认为说结胸其实是现代病里面说的弥漫性腹膜炎。就是你的肠胃啊有个地方发炎，然后发炎发炎变成好像有个脓包一样，然后那个脓“噗”一下破掉，然后喷在你的腹腔里面，那腹腔胸腔里面全都是脓。脓是烧掉的细胞，所以在中医的归类竟然就放到热痰这2个字里面了，然后这样子里面都是脓的时候，那个的痛的状况，不能摸的状况，就是大陷胸汤的那个主证的样子。
张仲景把这样的一个结胸证也放在太阳篇，说这也是感冒。当我们用今天的西医的框架来看待这个东西的时候会觉得好像有一点扯啊，为什么是感冒？可是你想一想啊，昨天我看那个朱木通医案啊，连盲肠炎都是感冒.盲肠炎厥阴经病啊，如果是手足厥寒，脉细绝，那就当归四逆加吴茱萸生姜汤来吃了就好。所以即使是肠胃在发炎，也有可能是你感冒里面有一些邪气在那个地方运作，导致某个位置啊发生一些病变。所以它如果是陷胸汤的话，你要想啊，它的这个邪气在肠胃里面找个地方聚在那边，然后变成引起发炎化脓的反应，当有这样的状况发生的时候，你的中焦的脉，比如说关脉,它从一个表证开始凝聚成一个里证的时候，中焦的脉你就会把到里证的脉，就会开始沉下去,因为里证的脉比较沉嘛。
如果我们用腹膜炎来讲的话，那个化脓的地方被挤破了，那个脓喷得整个腹腔都是。那这个时候他会是什么脉象？结胸的脉，比如说张仲景有说结胸的脉是寸脉浮关脉沉，就是关脉正在发炎所以它集中在里面，可是脓喷出来，整个胸腔都是，所以胸腔那点脉就鼓起来了。所以就是这样子的一个很特别的关沉下去，寸反而浮起来，这是一个肠胃道的那个脓啊喷到那个腹腔胸腔里面的一个结胸脉。而张仲景把到这个脉微而沉的时候，因为我觉得现代的人要那样子肠胃道因为感冒而发炎并不容易，可能汉朝时候有吧。把到这个脉沉下去就会觉得看看他这个寸脉什么时候开，放开这个结胸了，结果没放，那 这个邪气到哪里去了？
可是他不结胸就出现了另外一种症状，是发狂，发狂当然有很多原因，太热也会发狂，淤血也会发狂。这个地方张仲景用发狂两个字，我想发狂跟如狂的差别我上次讲桃核承气的时候有讲，就是到如狂的程度啊，骂人归骂人啊还认得人，讲疯话归讲疯话，还认得是谁。那到了发狂的时候就已经超过这个标准了，就直接在房间里面跑来跑去就开始唱歌啦，开始打砸东西啊，开始上屋顶啊之类的，就这类的活动，就是已经完全失去理性，这样的话比较是称之为发狂。
张仲景说，这是因为他有热淤在下焦，所以才会发狂。你要辩证很简单，就是像“少腹当硬满”，他就说这个小腹的地方啊，你按下看嘛，它一定是硬邦邦的或者有压痛啊。因为会有压痛，所以那个人被按的时候不管他有疯没疯都是绷紧的，那这样子你就会测试得出来。所以如果连桃核承气汤证的腹诊都按得出来的话，那抵当汤证就会更明显，所以基本上按腹诊没有那么难。
可是张仲景每次在辨别这个血证水证的时候，他都还有一点龟毛，就张仲景他会说如果一个人的少腹满少腹硬这种症状出来了，你都还要看一下他的小便是不是通畅。因为同样是少腹满少腹硬，小便是不通畅的，那他这个少腹满硬可能是膀胱很胀啊，可能是五苓散那条路子所谓的气化机能的问题，蓄水的问题。所以张仲景都会拿这种说法来辨别，就是说有尿的是血证，没有尿的是水证，这样子的分法。可是大陆在处理伤寒论的议题的一些老中医就说，其实临床上面蓄血跟蓄水有可能是并存的，也就是张仲景说的这种黑白分明的二分法不见得是临床上的唯一。
像郝万山先生在讲伤寒论的时候他就说，其实就有一个患者他就是有蓄血的证，然后同时尿也不好，所以就什么桃核承气跟五苓散一起开，他就两个都通，他说尤其是一般那个什么膀胱发炎啊或者什么之类的病的人，他到发炎到后来根本就是同时也蓄水同时也蓄血，所以张仲景的这种分类法固然是临床上重要的指标，但是临床上面呢有的时候遇到的是混合的证型，那个时候就两种方子一起开就好了。
不过话又说回来，如果是这样的情况，往往我们还是先打血再打水，怎么说呢？据说有的时候膀胱的气化机能会因为淤血的去除而恢复，所以淤血去掉了之后这个人的排尿机能还是觉得好像小便很不顺畅，怎么样，那个时候再来治也还来得及。只是这样子来讲，但是以辩证点来讲，这里就好像张仲景没有提到的，因为这个病人一开始就小便不太通，所以就不太能够分辨出他是蓄水还是蓄血。不过话又说回来了，蓄水好像还没有听过发狂的啊。所以通常我们拿狂当做一个坐标点。
张仲景他会弄得比较仔细的话，可能是想要更清楚的说这样子我就可以确定他是血证。不过今天临床上这个东西就有一点混杂，所以同学也不用看到那么龟毛。他就说，如果是小便通了，他这种病人呢我们把他的血打下来就好了。而他又说为什么会这样呢？是因为以太阳的随经郁热在里部，他说这是因为太阳经的这个邪气传到这个区块，可能是膀胱小腹一带之后，他就热气淤积在那里，于是就造成了淤血。他就说这个地方用抵当汤。方剂我跟大家讲，我们先把这个下面一条一起解释了。
【7.97】太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
他说“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利。”这里我觉得我们在记忆这一条的时候呢，稍微要注意的点也是这样的。首先是从上一条到这一条，抵当汤证的脉大概都不会很浮啦，所以就是都是沉脉为主。因为下焦淤血那个脉，就哪里塞住脉象就会呈现什么状态，所以通常脉都是沉的。他这边讲得比较明显的就是脉沉而结，就是沉脉那边一坨然后跳动不通，但我们一般论的结脉是有点跳动得不规律。
他说“小便不利者，为无血也”，也就是说，这些症状都有了，可是他小便不利的话，这个不见得是血症哦。一个人身体发黄有很多不同的原因啊，像我们之前讲到火逆的时候有讲到因为这个热度太高，所以溶血反应出来，这是火逆发黄。而现在呢，我们这个97条要辩证到的议题是淤血黄。之后针对在阳明篇讲黄疸的时候，阳明篇的黄疸多半都是湿热发黄，就是湿气跟热气纠结。那讲完湿热发黄之后有一个虚劳黄小建中汤证。所以这一堆黄在一起的时候，我们就要有一个练习，就是把淤血的黄跟湿热的黄如何掰开。
如果一个人发黄小便不利，我想我们大概都会把它指向于湿热黄吧，而湿热黄跟淤血黄的症状的鉴别是怎么样呢？一个是淤血黄呢是小便利的，湿热黄是小便不利的。而淤血或者是小便不利都有可能会少腹硬满，所以少腹硬满这件事情不能拿来分辨这两种黄证。而以颜色而论的话临床上的观察是淤血黄的人是比较焦枯的，湿热黄是比较有橘子的颜色的，就是那个黄的颜色比较鲜明的，所以从焦枯灰暗跟鲜明颜色鲜艳这件事情也可以稍微分湿热黄跟淤血黄。而如果你要再说心情来讲的话，湿热黄是不发狂的，湿热黄的人主证是心烦，但是不是发狂，所以从这些这些点我们要把它掰开的话，我想要分出什么是淤血黄什么是湿热黄并没有那么难。他就说，如果一个人有以上这些症状，脉是沉的，身体是黄的，小腹是硬满的，而他的小便是通畅的，而且这个人是发狂，如狂者，就是不一定要疯到那么严重，就是情绪已经失控了，他说这样子我们就可以说是血症闭也，我们就可以确确实实断定他就是血症。于是这个时候呢，开抵当汤就可以打得比较好。这是关于抵当汤的两个条文。
今日的临床抵当汤的可以活用的范围是很多的。而能够做出这么好的疗效，其实是因为它的本草有一味药，在民国初年的时候有过一个转折。所以我们现在先从这个它的两味我们新看到的药啊，这个水蛭跟虻虫，我们来看一看。
牤虫：味苦微寒。主逐瘀血。破下血。积坚。痞症瘕。寒热。通利血脉及九窍。生川谷。
水蛭跟虻虫这两味药其实给我们的印象就好像就是化瘀血的药这种感觉，可是水蛭跟虻虫它的实际上功用有没有差别？其实是有的。也就是说我们虽然都说是破淤的药，能够把那个结块的淤血化开这件事情是水蛭有这个力道，虻虫不太有。虻虫在化瘀血的药里面所扮演的角色是什么呢？你要用西医的讲法就是说，虻虫可以增加血管的那个流量。就是说它能够让血管的流量变大，冲力加强，它可以让血小板的粘性降低粘附性降低。也就是说如果是有一颗一颗的东西，虻虫它可以让那些小小颗的东西不要再结成大颗。所以有一点像是虻虫它的力道就是血块让它比较是小块一点，不要那么大块，然后主要的力道在于冲力。而真正把那个淤住的血溶掉的药是水蛭，所以如果你要从神农本草经的经文里面找线索的话，虻虫的最后一句是“通利血脉及九窍”，所以这个通破的力道是要靠虻虫。水蛭的话没有什么通破力道。 所以甚至可以说张仲景的这些方剂里面，如果淤血药让你吃了之后肚子会很痛的通常都是用虻虫，如果你只是放水蛭的话不会痛，因为虻虫的那个冲击力非常大。而水蛭跟虻虫相比的话，水蛭有一个药性比虻虫要讨厌一点点，就是水蛭基本上是一个会让人终止怀孕的药，所以如果是怀孕期间的话，可能比较不是那么适合吃水蛭。当然虻虫更没有人会吃啊，因为虻虫等于是在踹那个人的小孩子啊，那个虻虫吃下了就会比较痛，水蛭不会。待会我们讲了水蛭之后可能同学最后都会留下一个印象，觉得水蛭药性温和，很好用，但是也没有温和到可以照顾你的胎儿啊。所以水蛭的那个后面有一个主治是“无子”，这种两种解释都会对。因为古时候的妇人如果不能怀孕往往是因为有淤血，所以淤血化了之后就让人容易怀孕。但是在怀孕的时候吃的话，那也不见得会有好下场。
所以说今日的临床，如果要治疗子宫肌瘤的话，往往一味水蛭就可以达到很好的疗效。可是张仲景为什么要做一个什么桂枝茯苓丸呢？因为桂枝茯苓丸是怀孕了才发现自己有子宫肌瘤，所以全部都要用那种比较温和的草药系的药物来化那个肌瘤，而那个时候用水蛭的话，就连小胎儿都一起化掉了，是有这样的顾虑，所以张仲景提出了桂枝茯苓丸法。就是当一个女人在怀孕期间需要化瘀血的时候，有比较温和的方法来面对这件事情。这个两个药物的这个比较不同的地方我们大概知道是这样。
我觉得我们中医认为最好的水蛭是头跟屁股都会吸血的那种，所以就是如果你到河边到山上溪边去玩水，水蛭爬到你脚上，如果是头也掐到肉里面，屁股也掐到肉里面，然后它就像一根订书针这样子抠住你的，这是最好的。这我觉得水蛭这个药你说它化血能够很阴柔啊，它这个虫的性格实在是让人觉得在药性上面也有那种感觉。我看到水蛭在爬的时候寒毛还是会竖起来，因为它那个爬的动作实在是，用粗糙的语言讲就是太恶心了。就它那个头的地方就好像完全不用费力一样，就这样子，这样子伸出去，然后那个屁股就这样子往前面一推，那一下人就会觉得很毛啊。这种也是临床上那种有效的。 而我们临床上认为，有时候你们家里面附近的院子会发现下雨天的时候会有一种背上有一条白白的，然后旁边黑黑的那种东西,有没有同学见过？有人叫水蛭，有人叫蚂蝗。
水蛭跟虻虫在张仲景的书里面都不是算重量，都是算这个只数的。也就是张仲景的这个用药法里面，很尊重这个古时候的一种，好像有点灵魂的概念。就是需要30只水蛭的灵魂，跟30只虻虫的灵魂，那个气的那个能量来运作这个药物。所以它都是水蛭30个，虻虫30个，就是用个数，有一只水蛭就有一只虻虫，张仲景是守了这个规矩的。
虻虫是什么东西呢？虻虫就是那种长得有点像苍蝇一样的，然后在那个牛啊马身上扑上去叮，叮它的吸血的。听说虻虫很厉害啊，说是牛马被叮的时候会惨叫的，就是这样的一种动物。当然我们现在药房买到虻虫也是这样黑黑小小的，所以药性也算蛮OK的。
而一个水蛭的那种动作，所以中医的那种非常直觉的联想，就会觉得水蛭化淤血就像一个小孩在舔棒棒糖，在舔霜激凌，这么一坨霜激凌让它从早上舔到晚上也就不见了，这样的一种想法。你看苍蝇飞起来就已经看起来很笨了，脑袋这样撞来撞去，就像跌跌撞撞哪里又去又扑到哪里，就觉得这是好像在用它来打淤血，这个淤血就会在身体里面像是少林足球一样，被踢来踢去，比较能够活动得了，所以就是有用这种观念在用药。所以觉得要把淤血踢开踢出来踢碎这个是虻虫的事情。然后呢要把淤血舔到融化这是水蛭的事情，这样子来分。
当然有一些药物我就觉得张仲景说烤熬，就是像张仲景他可能龙骨啊或者牡蛎啊会写熬，其实我们今天用临床用就会觉得生的熟的都差不多，所以就比较没有计较。可是呢，水蛭这味药就是要计较，张锡纯他就讲说，他曾经给一个好像是患症瘕的妇人啊，每天叫她用水蛭粉吃个一两钱啊，怎么样。然后吃了之后呢，吃了好一段时间，她的那个子宫肌瘤之类的东西都没有好，而后来他就叫她用生水蛭吃，吃了一个多月就全部消掉了。所以他就发现原来水蛭炸过药性差那么多。
张锡纯谈到水蛭这个药物当然是生用最好，就是捞上来水蛭把它晒死，晒干了就拿来用。所以张锡纯提出那件事情之后，民国初年以后的医生就开始重新去定义水蛭的药性。因为以前都用炸过的水蛭啊，就没有办法很清楚的感觉到水蛭的疗效到底有什么好，而等到后来的医生开始用生水蛭去做人体实验的时候，就发现这个药好到跟仙丹一样。就是它化瘀血，可是那个人身体的感觉是很平和的，而且化瘀的速度很快，效果很好。
如果医术够好的话，我们可以学会一些方法能够治中风的方剂。如果你医术不够好的话，你们家谁中风了，一定会拍片说看脑部那个血块这个样子，然后瘀血这样的，如果他还能够吞咽水蛭粉，生水蛭粉给他吞胶囊，如果是不能吞咽的话只好委屈他了，就是生水蛭粉调水给他喝。差不多一天要用到10公克的生水蛭粉，那个脑血肿啊，脑肿瘤，就是脑的血管瘤之类的，然后什么眼底出血之类的啊，就是那一类的东西，退得非常的快。
所以现代的人在治疗这种脑出血的话，就是不要什么医术，就一味生水蛭也可以把它修复得很好。就它同时修复的功能也不错。当然你说要更好一点一定要下土鳖虫，土鳖虫是专门修这种伤口的。或者说我们不会医胃癌，可是你就叫这个人每天吞水蛭粉。这个胃癌有一点好像长不大的感觉，就跟他杠上。就你可能医术不要够，有种方法什么肿瘤啊或者什么水蛭粉都可以把它镇压住。
如果我们怕血管沉积阻塞，血管硬化，每天要吃一颗阿司匹林，吃阿司匹林会怎么样，预防心脏病之类的，那依中医来讲的话，水蛭粉做的胶囊那个药丸效果是远胜过阿司匹林。它根本就可以让血管变得柔软，然后那些阻塞在那边洗得干干净净。
在抵当汤的结构里头水蛭虻虫之外，还有桃仁，大黄，大黄是用酒洗过。我想大黄如果用酒洗过的话，它的药性就会比较全身乱走，比较不会变成说专往下面降。所以它基本上不是一个会让人拉肚子的大黄，酒洗过的大黄比较是要到处走的。郝万山教授在他教书的时候讲到一个医案，说是从前有一个老大夫，遇到一个脑部长血管瘤的患者，然后压到什么视神经什么的，眼睛也在难过的，那就给他用抵当汤的这个料做成胶囊，每天吞几颗。就所谓吞几颗的意思就是说不要吃到拉肚子，以不拉肚子为前提尽量多吞一点，这样子就每天吞几颗。他吞了两个月三个月，那个人的病都没什么起色，然后大家都有一点怀疑了，然后老中医就说你继续吃，然后又继续吃了半年还是一年，然后那个人的脑部的血管瘤整个都不见了。
然后郝万山先生就感叹说，其实除了那一次之外他没有机会把人医到这么好，因为病人没有耐性。所以你说抵当汤这样的少量的这样子吃胶囊啊，吃那么久可以化掉很多很多淤积的病，你要不要？如果我们自己去学医的话，我会觉得水蛭粉啊，或者抵当汤啊还是很有效果的。只是说如果你有一个内伤的淤血可能在手或者在脚这种地方，大概依这个粉末这个胶囊一天吞几颗这样子吃啊，一两个月是至少啦，如果你用张仲景的大黄蟅虫丸的话，里面也是有水蛭有虻虫的啊，那三到六个月算是一个疗程吧，就是不能够急。所以这些药物就是说你要急的话，你直接煮一大锅抵当汤喝下去也可以拉，但是那就是打比较大的淤血，那种细细碎碎的比较末梢的啊，东一点西一点的那还是要用这个就是比较缓的吃法。
因为虻虫是很猛的药，所以在张仲景的这个用药的所谓的四种虫，水蛭，虻虫跟土鳖虫，土鳖虫就是贄虫啊，土鳖虫，还有一个蛴螬，这几种药他们的分类是这样子，就水蛭跟虻虫是以破淤化瘀为主，然后蛴螬，蛴螬是金龟子的幼虫，蛴螬的话比较是治到肝跟眼睛。而土鳖虫的话比较效力，出了破淤之外，最主要的效力是修补。所以等到我们看到妇人篇的时候，可能会看到有一些状况，那个女性患者呢，她有淤血，可是这个淤血，你如果用虻虫一打下去她就会变成血崩，而那个时候那个女生就不能够血崩，比如说产后或怎么样。这个时候你会发现张仲景不用虻虫改成用土鳖虫。就是淤血只要一打出来马上把那个伤口修补起来，就是一定不能让她继续流血下去。所以就是这是四种虫药啊在临床上面的一些交替使用的一些基本的规则。就是土鳖虫的修补功能很好，而虻虫把它打破的效果很好。那当然就有些时候不能用这个，有些时候不能用那个。