最新进展：浮膝损伤该如何完美处理？
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“浮膝损伤”是指同侧股骨和胫骨同时发生骨折，通常会合并血管和软组织的严重损伤，病情严重时，可能会危及患者的生命。早期尽快复苏治疗，并对骨折进行复位至关重要。然后再根据患者的全身情况、骨折的类型和软组织的损伤程度选择合适的临时或终末固定方式。临床常用的骨折固定方式包括外固定、髓内钉内或和钢板等固定方式。目前骨折的类型和软组织的损伤程度是有影响术后功能预后的重要因素。此外，治疗过程中还要注意预防感染，深静脉血栓形成，膝关节僵硬，骨不连，骨折畸形愈合，以及术后创伤性关节病等并发症的发生。
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“浮膝损伤”是指同侧股骨和胫骨同时发生骨折，见于高能量损伤导致的多发伤患者。据报道，“浮膝损伤”的死亡率高达8.6%，截肢率高达27%，多见于30岁左右的成年人。最常见的损伤机制是车祸伤。决定“浮膝损伤”预后的因素包括患者的全身状态、骨折的类型、是否伴有软组织和神经血管损伤以及是否合并有其他类型损伤。
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1975年Blake和McBryde首次提出浮膝损伤的概念，即同侧股骨和胫骨同时发生骨折。“浮膝损伤”通常较为严重，治疗方面比单一的股骨或胫骨骨折（不管是否累及关节面）都复杂。而“浮膝损伤”的分型也较多，Fraser等根据是否累及膝关节内骨折，将“浮膝损伤”归为3种类型：I型是包括股骨干和胫骨干骨折，未累及关节内骨折；IIA型是胫骨平台骨折伴有股骨干骨折；IIB型是单纯胫骨干骨折伴有股骨髁骨折；IIC型为胫骨平台骨折伴有股骨髁骨折。Ran等根据是否累及伸膝装置的损伤，提出了改良的Fraser分型。这些分型系统通常着重于描述骨性损伤，但是缺乏对周围软组织以及膝关节韧带复合体损伤的评估，因此对于指导临床治疗和预后评估的作用有限。
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伤后患者的初步评估和复苏应当同时进行。图2所示为推荐的“浮膝损伤”的治疗策略。合并开放骨折时，应当给予静脉抗生素以预防感染。如果患者肢体已经没有脉搏，在患者伤情允许的情况下，应当给予急诊血管修复治疗。对于损伤较为严重，无法进行肢体重建的患者，只好考虑一期行截肢治疗。需要注意的是，对于合并有血管损伤且危及生命时，也可以考虑采用选择截肢手术。可以采用损伤肢体严重程度评分系统（包括：MESS评分、保肢指数、预测保肢指数、Hannover骨折评分系统等）来指导临床治疗，以确定患者是否需要保肢或截肢治疗。此外，足底感觉麻木也曾被认为是截肢的绝对指征。然而最近的下肢功能评估研究发现足底麻木无法准确预测足底的感觉和功能结果。应当根据患者的伤情和社会心理状态进行综合评估：当保肢治疗会危及患者的生命时，或者保肢治疗会给患者带来无法承受的心理问题时，则建议选择截肢手术。
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“浮膝损伤”很少选择保守治疗。Akinyoola等报道“浮膝损伤”采用保守治疗后，畸形愈合和功能障碍等并发症的发生率较高。近年来随着器械的进步和固定技术的发展，外科手术取得了良好的治疗效果。而且对股骨和胫骨骨折稳定固定，有助于患者早期进行下肢的活动和锻炼，能够减少下肢深静脉血栓和肺栓塞等严重的并发症。
解剖复位、稳定固定、恢复关节面和下肢力线是骨科治疗的目标以及获得术后良好功能的前提。“浮膝损伤”的Fraser分型有助于临床治疗中内固定的选择。然而由于“浮膝损伤”的损伤机制和分型的不同，大约有40%的患者最终选择钢板螺钉固定。应当综合考虑患者的全身情况、骨折的类型以及软组织的损伤程度来确定最终的固定方式。
I 型“浮膝损伤”的治疗
Fraser I型“浮膝损伤”是指同侧股骨干和胫骨干骨折，未累及关节内的骨折，这种情况适合髓内钉固定，有助于患者早期负重活动。术中可以选择侧卧位，对胫骨骨折先行骨牵引，首先固定股骨骨折。根据术者的经验可以选择顺行或逆行髓内钉固定。当患者膝关节周围有开放伤口时，建议选择顺行髓内钉固定，因为此时如果采用逆行髓内钉固定，可能会导致股骨髓腔感染等。多项临床研究结果表明，术中采用单切口（用于股骨逆行髓内钉置入或髌下入路胫骨髓内钉置入），有助于缩短手术时间，减少术中出血，但是最终的功能效果尚无定论。同侧股骨和胫骨髓内钉固定，可能会导致骨折不愈合、旋转畸形、骨折复位丢失或下肢短缩畸形等并发症。
尽管对于Fraser I型“浮膝损伤”，选择髓内钉固定具有一定的优势。但是也有医生会选择钢板固定，尤其对于骨质较差或股骨远端骨折块较小时，比较适合钢板固定。另外对于合并有遗传或代谢骨病的患者（如：胫骨或股骨形状已经发生改变），也适合钢板固定。最后，对于合并有大面积开放性创面或多处长骨骨折的患者，也适合钢板固定。因为该类患者通常和合并有胸部损伤，扩髓可能会增加肺栓塞的发生风险。
II 型“浮膝损伤”的治疗
对于累及关节外和关节外骨折的II型“浮膝损伤”的治疗，可以选择切开复位钢板内固定。当然对于简单的累及关节的胫骨和股骨骨折，也可以选择髓内钉固定。对于该类骨折，首先要对关节面进行复位和固定（见图3所示）。尽管切开直视下复位固定关节面骨折更加容易，但是可能会加重膝关节周围软组织的损伤或导致外侧半月板的撕裂等。
图3所示。34岁女性车祸伤导致同侧股骨和胫骨骨折（A和B所示）。需要注意的是累及股骨髁间骨折，选择切开复位螺钉固定股骨髁间骨折，随后再行逆行髓内钉固定股骨骨折和顺行髓内钉固定胫骨骨折（C和D所示）。
III 型“浮膝损伤”的治疗
对于合并膝关节伸膝装置损伤的III型“浮膝损伤”，其临床治疗具有一定的挑战性。该型中胫骨和股骨骨折的处理类似于I型和II型“浮膝损伤”的处理。对于合并的髌骨骨折，可以选择钢丝张力带或钢板固定，对于合并髌骨下极骨折或患者功能要求较低时，可以选择部分髌骨切除术。对于合并股四头肌或髌腱断裂的患者，则需要建立骨隧道进行修复。
表1. “浮膝损伤”的Fraser分型以及推荐的手术和术后康复锻炼方式。
其他需要注意的问题：
（1）合并膝关节韧带损伤的情况
据报道，“浮膝损伤”合并膝关节韧带损伤的发生率高达53%。其中最常见的是合并前交叉韧带的损伤，其次是后交叉韧带、半月板和膝关节侧副韧带的损伤。早期识别膝关节周围韧带的损伤非常重要，因为如果在逆行股骨髓内钉固定后，修复交叉韧带损伤就会变得困难。
（2）脂肪栓塞综合征
尽管脂肪栓塞综合征的发生率比较低，常见于伤后髓内钉固定过程中，一旦发生就会对“浮膝损伤”患者的生命造成威胁。因此在髓内钉置入过程中，需要不定时的检测患者的吸入氧浓度百分比（FiO2），以排除患者发生脂肪栓塞的风险。股骨髓内钉置入后如果发现FiO2降低，则可能表明患者可能出现了脂肪栓塞，此时胫骨骨折固定则需要延期手术。也可以选择钢板或外固定架固定（待患者病情好转后择期更换为髓内固定）。对于多发骨折的患者，如双侧“浮膝损伤”时（尤其是伴有患者的股骨髓腔狭窄时），如果都选择髓内钉固定，则会造成肺脏高负荷，可能会增加患者发生肺栓塞的风险。
（3）合并骨或软组织的损伤
高能量创伤导致的“浮膝损伤”，往往会合并骨与软组织的缺损。当大面积软组织损伤无法一期修复时，可以选择负压封闭引流装置（NPWT）覆盖创面，有助于减轻水肿和创面的污染，并促进创面的血液循环。目前尚无NPWT治疗“浮膝损伤”的临床研究。而Dedmond等研究发现对于胫骨开放性骨折患者，NPWT有利于减少肌瓣或皮瓣转移修复创面的概率。而对于Gustillo 3B型开放性骨折，尽管使用NPWT辅助治疗，但是术后感染的发生率仍然较高。对于伴有严重骨缺损的患者，可以选择分阶段治疗，同时辅以含有抗生素的骨水泥链珠或Spacer，待到患者病情稳定，感染控制后，再择期手术植骨修复骨缺损。
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由于“浮膝损伤”多由高能量创伤导致，通常合并周围韧带或软组织的严重损伤，因此其术后并发症通常也较为复杂。其中主要包括：伤口感染（浅表或深部）、大量失血、脂肪栓塞、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或骨不连、膝关节僵硬和内植物的刺激等。以上并发症可能会导致患者多次手术，延长患者的住院时间，限制患者的活动，最终导致患者的术后功能恢复不佳。综上所述，“浮膝损伤”的并发症可以分为早期并发症和晚期并发症。
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目前临床多选择Karlstrom和Olerud分级系统来评估“浮膝损伤”的术后功能。根据以往的报道，“浮膝损伤”术后功能满意度率从28%-90%不等。但是该评分系统也不尽完善，而目前尚无新的可靠的评分系统用于临床评估“浮膝损伤”患者的术后功能。
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尽早的恢复功能锻炼对于“浮膝损伤”患者的预后至关重要。患者应当配合医护人员进行严格的物理康复训练，采用个体化方式逐步地恢复下肢的负重和膝关节的活动度。需要注意的是，骨折的严重复杂程度和膝关节韧带复合体的完整性对患者的功能康复也会产生重要的影响。
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