卒中后吞咽困难的全面治疗
由于人类寿命的延长和疾病伤害的增加以及一些药物的应用，包括咽和食管功能异常及结构性病变所致的吞咽困难（deglutition disorders,DD）的发生率日益增高；同时随着人们生活质量的提高，各种情况所致的吞咽困难及因其可能导致的严重预后不良已开始引起临床医务者的重视。我们知道吞咽是一种需要有良好的口腔、咽喉和食管功能协调的反射性动作，而吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢。临床上常见的吞咽困难主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹，即多见于脑卒中后的患者的延髓麻痹和假性延髓麻痹，其吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关肌肉运动协调性降低[1]。，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽障碍[2,3]。吞咽困难是卒中后常见并发症[4、5]，有报道30-65％急性卒中患者可检出吞咽困难[6]，还有报道57-73％卒中患者发生吞咽困难[7]，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即沉默性误咽（silent aspiration）[8]。
在美国吞咽困难已引起医学界和社会学家的关注，为此，美国医学界在1986年创办发行了专业杂志《Dysphagia》，1992年成立了国家级的吞咽研究学会（Dysphagia Research Society）和专业诊疗中心。吞咽困难的诊断及治疗已成为医疗和社会的一项重大责任和医学中的新热点。已有学者总结出治疗吞咽困难的一般指南[9]，而且苏格兰学院指南工作者也制定了吞咽困难的评价和治疗指南[10]，但不论是总体治疗方法还是具体细节都还不统一。国内虽有一些文章谈及于此但在临床治疗上尚未引起重视而国外在此方面已进行了大量研究。本文将有关卒中吞咽困难治疗的进展综述如下同时简述形成吞咽困难的生理病理基础：
1、吞咽生理口腔期：
通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与感觉协调作用形成咀嚼运动，使进入口腔的物质形成食团或液体并推动至咽部。
咽期：腭帆提肌、腭帆张肌收缩上提软腭，舌骨上肌群收缩将舌骨前上提，喉结构上提并沿纵轴向前旋转，声带关闭，杓状肌与会厌接触封闭喉的入口，杓状软骨内向运动关闭喉前庭。舌、咽缩肌收缩加上重力使食团通过环咽肌进入食管，咽肌收缩使长轴缩短，喉前庭与梨状隐窝消失，咽部括约肌顺序收缩推动食团或液体向下并清除食物残渣。
食管期：食管上括约肌（UES）通过抑制咽部周围与咽部括约肌而舒张，从而使食物顺利通过食道。
正常吞咽的基本特征可总结如下：实现并维持对食团的控制；通过产生不同的压力，推动食团尽快通过咽部；最大限度缩短呼吸暂停时间；防止食物或液体挤入鼻咽或喉部；防止食管排空过程中胃内容物反流；消除咽部和食管内食物残渣。
2、吞咽病理口阶段异常：
舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起唾液积聚、流涎、构音障碍；舌前2/3运动异常可导致食物抬举、塑形和推进障碍，舌来回做无效运动；各种原因导致口腔唾液分泌减少，口干燥症时均可引起吞咽困难。
咽阶段异常：软腭上提不能或咽上括约肌收缩力弱、麻痹致咽部食物滞留；舌后部力量减弱；咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱如：吞咽时喉关闭不良、UES舒张不良及UES舒张与咽推进力不协调即食道的失神经支配等均会导致吞咽困难。
总之各种原因所致的有关参与吞咽的横纹肌麻痹及不全麻痹、口咽感觉延迟、皮质中枢及脑干吞咽中枢病变所致吞咽反射延迟或消失及吞咽运动协调障碍如延髓中枢失去高位抑制出现UES反射性过高等均可致吞咽困难。此外，呼吸与吞咽的协调也是必须的可预防食物渗入气道[27]。
3、治疗策略Logemann
将治疗策略总结分为3类[11]：（1）直接策略（2）间接策略（3）代偿策略 在做这三种治疗策略前首先或同时要做的也是最重要的是口腔护理和全身状况的改善。
3.1直接策略
3.1.1进食体位如患者为仰卧位应使其躯干上抬30度，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，减少鼻腔逆流的危险同时也减少误咽；如为坐位使其躯干前倾约20度，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，使食物易进入食道，防止误咽易诱发吞咽反射；进食时身体向健侧倾45度，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。
3.1.2冷刺激治疗在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，即能提高食块知觉的敏感度又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误咽。
3.1.3食团性质、入口位置、进食环境餐前30分钟休息，作好进食的准备，环境宜安静，阳光及照明均在明亮、舒适之中。选择患者易接受的食物[12]如易吞咽、外观有食欲的、温度适宜的能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食道时不在黏膜上残留。可先确认患者吞咽能力，从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始，逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物，选择密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物；进液体时果汁比水好。开始喂食时用薄而小的勺子，进食量由少渐增多。喂食时注意食团大小适宜，放入口腔健侧，然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，食后要喂水冲洗口腔，避免食物残留引起误咽。
3.2间接策略：即间接咽下训练。
首先对口腔段障碍者行颈、颊和咽部的冰按摩，颈部关节活动范围训练和放松运动，口腔周围的主动和被动运动以及发音训练；对咽段障碍者行空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练等[13]，此外还有多种其他间接方法[14]，如声门上吞咽也叫自主气道保护法，要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带；Mendelsohn 法，是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，具体操作可于咽头上升的同时用手托住喉头；经皮电刺激（transcutaneous electrical stimulation ,TES）是用电极置于颈部，每天电刺激一小时；屏气发声运动（pushing Cexercise）：两手用力推墙同时发声，或坐位，吸气后屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然呼气发声，声门大开，（此动作可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物）[15]；促进吞咽反射手术法[16]（facilitating technique for swallowing ）目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤；喉内收训练即声带闭合训练，发哼声以诱发声门闭锁[17，18]；发音训练（吞咽功能的基本训练）：发“a”音并向两侧运动发“yi”然后再发“wu”，再发“f”音或做吹口哨动作，每次每音发3次，连续5-10次，每天2-3次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动；面部、下颌运动：做吸允动作以收缩颊部肌肉和口轮匝肌，然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天三次 [15]；以及舌肌训练即舌操：（1）让患者将舌向伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后舌向上按压硬腭，反复进行，每天三次。（2）如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外运动 [19]。
3.3代偿策略：是吞咽时采用的姿势与方法。通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全[14]。
3.3.1转头法即侧方吞咽：
将头转向咽肌麻痹一侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧“梨状隐窝”的残留食物，经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管；下颌下降姿势：（chin-down）能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置；交互吞咽即轮换吞咽（cyclic ingestion ）不同形态的食物交替吞咽如固体食物和液体食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物；点头样吞咽[28]：会厌谷是另一处易残留食物的部位，当颈部后屈（chin-up）会厌谷会变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈（chin-down），形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物；随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。
4、胃肠营养意识障碍、大量误吸或安静误吸（无症状性误咽silent aspiration）
致反复呼吸道感染者、重度智力障碍、中至重度构音障碍以及保护性咳嗽消失的严重吞咽障碍者必须先禁食，采用静脉营养[20]，补足液体，然后采用鼻饲。插鼻胃管2周后（也有讲4周后） [28]若患者机能障碍不可能恢复时，应尽可能改为胃造瘘术（PEG），因为鼻胃管的机械性干扰、部分阻断了鼻腔气流、迫使口呼吸致口腔黏膜干燥，均可加重吞咽困难[21]，还有在鼻饲的过程中因为喷门括约肌始终处于开放状态，易发生胃、食管返流引起误咽，加重肺炎，及咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误咽[22]（无症状性误咽silent aspiration），此外，鼻胃管尚刺激病人的食欲，所以临床上应尽量缩短鼻饲时间，且鼻饲后要尽量抬高床头30-40度2小时，同时还要避免过量喂食。PEG即经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）操作简便，病情危重者也能耐受，在欧美发达国家已经将PEG作为有吞咽困难的卒中患者的主要管饲方法，即在内镜引导下，新型胃造瘘管可延伸到幽门远端达十二直肠，既可以经肠管饲又保留了胃肠减压功能，减少了鼻窦炎和与放置鼻饲管有关的并发症，尤其是吸入性肺炎的发生率[23]，PEG并发症少但何时开始还有争议，一般认为短期内不能恢复经口进食者，插鼻胃管2周后应改为PEG[24]。
5、针灸、电针治疗
电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合。反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。现代研究认为：针灸刺激能使体内产生红外辐射、微粒子流、电磁及多种“内源性药物因子”等物质，使人体线粒体的过氧化氢酶增加，以增强细胞的新陈代谢；电针能提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性[25]，使肌体有效地清除自由基，提高机体免受过量活性氧攻击能力，减轻脑组织的损害，提高脑组织的代偿能力，增加脑代谢营养，促进神经递质传导功能恢复，修复损伤脑组织。
6、其他
6.1药物和手术治疗包括抑制唾液分泌的药物如安坦等……，缩短触发吞咽与食团通过的延迟时间：如硝苯地平[26]。气管切开利于通气与清理气道，但气管插管时间不宜过长，因为插管影响喉上举和环咽肌的松弛。此外还有环咽肌切开术、会厌重塑、部分或全部环状软骨切除、喉部悬吊、喉气管分离术。长期严重吞咽困难应施行喉闭合术，甚至喉切除术，重建呼吸通路。
6.2心理治疗[27]
中风伴有吞咽困难的患者，由于本身有不同程度肢体瘫痪或失语、语言不清、表达能力差等易产生恐惧、自卑、紧张心理，因此对进食有顾虑，对此医护人员和家属要安慰和关心他们，耐心开导和启发，患者要有战胜疾病的信心，并努力消除不良心理，积极配合医生，按时按量进食，以增强体质，促进健康。
6.3药物所致吞咽困难针对一些药物如镇静剂（延迟吞咽反射）、安眠药（抑制中枢）、抗胆碱能制剂（拮抗ACH释放）、多巴胺能制剂及阻断神经-肌肉接头的药物：肉毒毒素A等所致的口面运动障碍导致吞咽困难，可减少或停用[28]，在一定时间内可缓解吞咽困难。
6.4注意事项
6.4.1呛咳处理出现呛咳时，病人应低头弯腰，身体前倾，下颌低向前胸，防止残渣再次侵入气道，如食物残渣卡在喉部危及呼吸，病人应再次弯腰低头，康复师可在患者肩胛下间快速连续拍打使残渣移出；也可站在病人背后，手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横隔施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可排出阻塞物[1]。
6.4.2防误吸禁止吸管饮水，免误入气管，用杯子引用白开水，水要加满，如果水不及半杯，病人就会头向后仰饮水，这种姿势增加了误吸的危险。另一种防误吸的方法：进食前先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣[29]。
综上所述，细化了国内外几乎所有的吞咽困难康复策略。在具体临床实践工作中，针对患者我们选择一些具体的康复方法：无论何种疾病导致的功能异常，均可分为残损、残疾、残障3个层次，分别采取治疗、代偿、适应的康复方法；对于吞咽困难，治疗的目的是促进功能的恢复，例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性，代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生、促进食物的摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法[30]。