【肾世图卷】CKD患者中顽固性高血压的定义、诊断
结伴江湖行.....
💊 顽固性高血压在慢性肾脏病(CKD)患者中很常见，且患病率随肾功能下降而增加
💊 CKD患者中，顽固性高血压与肾脏病进展相关
💊 了解最新的顽固性高血压定义和治疗方式，对于CKD患者的护理至关重要
下表为2017年ACC/AHA发表的指南中血压目标值
美国心脏协会(AHA)对2008年首次发表的共识进行了修订，于2018年发布了顽固性高血压的定义，评估和治疗的修订声明，新版对疾病的发病机制的进行了阐述。
01
定义
💊 顽固性高血压的定义是使用3种不同类别的抗高血压药物(包括利尿剂)，达到最大剂量或最大耐受量后，血压仍保持较高水平
💊 顽固性高血压还包括使用4种降压药物后，达到目标值的患者，定义为受控制的顽固性高血压
💊 同时需鉴别假性耐药性高血压。假性耐药性高血压通过增强血压监测和药物依从性管理后，血压可得到控制
① 确保根据临床实践指南进行准确的BP测量和确定BP目标
② 排除“白大衣高血压”
③ 验证对降压药的依从性
02
流行病学
💊 顽固性高血压的真实患病率尚不清楚，估计在治疗的高血压人群中为2-40％
💊 然而对于顽固性高血压的研究通常缺乏统一的定义，未评估药物的剂量，依从性或办公室外血压测量值，导致对实际患病率的高估
💊 顽固性高血压患者的预后生存均较非顽固性高血压患者差
顽固性和非顽固性高血压的预后生存曲线
a、缺血性心脏事件；b、脑血管意外；c、充血性心力衰竭；d、终末期肾脏疾病；e、全因死亡率；f、合并事件
03
诊断
1
准确的血压测量
下表为诊室准确测定血压的建议
💊 如怀疑顽固性高血压时，使用24小时动态血压监测(ABPM)验证诊室血压测量值
💊 如果ABPM不可用，则可以使用家庭血压监视(HBPM)
下表为正确进行家庭血压监测的建议
2
药物的依从性
💊 研究表明，只有1/6的慢性病患者严格遵守处方药
💊 65％的患者在接受密切观察的治疗后能够达到血压目标
💊 与非CKD的患者相比，CKD患者更可能不坚持治疗，可能是由于所用药物的复杂性所致
💊 通过简化药物治疗方案与联合疗法，电子病历的使用，远程监控和患者自我管理可提高依从性
04
评估
💊 一旦确诊为顽固性高血压，需进行全面的病史检查和体格检查，以找出高血压抵抗的因素并排除高血压的继发原因
💊 注意患者的生活方式，如过量的钠摄入，过量的酒精摄入，久坐的生活方式和肥胖，这是导致顽固性高血压发展的潜在因素，是治疗干预的潜在目标
1
药物的干扰
下表列举了多类加剧高血压药物
💊 门诊促进高血压的最常见药物：非甾体类抗炎药(NSAID)，非处方感冒药，口服避孕药(OCP)
💊 研究表明含有雌激素的OCP(包括低剂量雌激素)与恶性高血压相关，应避免在高风险的患者中使用以孕酮为基础的OCP
2
阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA)
💊 OSA与顽固性高血压密切相关，但其因果关系并不明确
💊 随机临床试验和荟萃分析提示，OSA患者的血压降低与持续的气道正压通气(CPAP)依从性增加呈剂量依赖性关系
05
继发性高血压的诊断和处理
1
CKD
💊 CKD通过钠排泄受损和血管早衰等多种机制，从而降低压力感受器敏感性，增强交感神经张力并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而增高血压
💊 K/DOQI指南建议，对于CKD高血压患者，钠摄入量限制为每天2400mg
💊 随机试验显示，限钠可显着降低BP
图示低盐饮食与高盐饮食相比血压的下降
💊 与氢氯噻嗪相比，氯噻酮和吲达帕胺的半衰期更长，利尿钠药的效价更高，建议在顽固性高血压中使用
💊 研究提示噻嗪类药物可以对低eGFR的患者有效降低血压，可用于晚期CKD
💊 在晚期CKD和顽固性高血压中，一旦开始透析，血压控制通常会改善，因为高血压主要是由钠稳态和容量超负荷所介导
2
原发性醛固酮增多症(PA)
💊 顽固性高血压患者的PA患病率为11-23％，评估顽固性高血压时必须进行血浆醛固酮浓度(PAC)和血浆肾素活性(PRA)筛查
💊 尽管通常与低血钾和代谢性碱中毒相关，但仅出现在少数PA患者中
💊 当PRA<1ng/mL/小时且PAC≥15ng/dL时，通常需要进一步测试以确认PA
💊 与原发性高血压患者相比，PA患者的eGFR下降更快，左室肥大，中风，心肌梗塞和心房颤动的相对风险增加
3
肾动脉狭窄(RAS)
图示RAS常见原因
💊 肌纤维疾病（FMD）
➡ 在一般人群中的患病率约为0.4％，最常见于20-50岁的女性
➡ 对于50岁以下近期顽固性高血压发作的女性，应考虑筛查FMD
➡ 计算机断层造影血管造影(CTA)优于磁共振血管造影
➡ 如果发现症状性病变，最好通过经皮血管成形术治疗，很少需要置入支架
💊 动脉粥样硬化疾病
➡ 随着年龄的增长而越来越普遍，研究提示24％的老年顽固性高血压具有明显的RAS
➡ 可以通过双肾超声检查筛查
➡ 在单侧和双侧RAS中可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
RAS的治疗流程
💊 但对于稳定的CKD患者，近期三个常规肾血管成形术和支架置入临床试验显示，与最佳药物治疗相比，并未增加益处
💊 不建议在CKD情况下进行常规RAS筛查
💊 然而对于以下患者，血管重建术可能受益，应进行筛选，包括孤立性肾脏，严重顽固性高血压，难治性心力衰竭，ACEi或ARB治疗后复发的急性肾损伤(AKI)或无法解释的进行性肾功能不全
4
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
💊 大多数患者血压升高，仅一半发生阵发性高血压。少数患者存在发作性头痛，出汗和心动过速的“经典三联征”
💊 血浆游离肾上腺素测定是最好的筛查方法，具有高灵敏度和特异性
💊 需注意的是，对于患有CKD4/5期的患者和接受透析的患者，肾上腺素水平大约是正常上限的2-3倍
5
其他
其他内分泌疾病引起继发性高血压，包括库欣综合征，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退以及脱氧皮质酮过多的综合征
下表示继发性高血压病因，临床表现，筛选实验的总结
06
治疗
1
生活方式干预
包括饮食中的钠限制，体重减轻，健康饮食，增加体育活动和减少的饮酒量
💊 钠盐限制可在有或没有CKD的患者中显著降低BP，钠摄入量减少1g/d可将收缩压降低2.1mmHg。AHA和K/DOQI指南建议<2.4g/d (<100mmol/d)的钠摄入量
💊 富含钾的饮食可降低BP，但在进一步研究证明安全性之前，不建议在中度至重度CKD中使用
💊 多项临床试验表明，运动(每周≥5天,30分钟中等强度的身体活动)可有效降低血压
💊 每减轻千克体重，BP可以减少0.6-1.0 mmHg体重减轻，对于BMI≥25kg/m2和高血压的患者强烈建议
💊 减肥手术可能有益于BP的管理，对于进行了强化治疗但仍未达到减肥目标的患者，应该考虑减重手术
下表为非药物治疗总结
2
药物治疗
💊 建议的三联抗高血压药
➡ ACEi或ARB
➡ 长效二氢吡啶钙通道阻滞剂
➡ 利尿剂(类噻嗪类或噻嗪类利尿剂，严重低GFR患者可使用袢利尿剂)
💊 第四类药物首选盐皮质激素受体拮抗剂
PATHWAY-2是一项大型，多中心，随机，双盲，安慰剂对照的交叉试验，比较了以标准三药，即ACEi/ARB，钙通道阻滞剂和利尿剂治疗的顽固性高血压患者中随机使用螺内酯&多沙唑嗪&比索洛尔&安慰剂，作为第四线药物各12周的临床试验。结果显示螺内酯降压效果远远优于安慰剂和其他两种降压药物，且副作用低
然而在CKD患者中，螺内酯和ACEi/ARB治疗相结合会使高钾血症的风险加倍
AMBER是多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，研究了295例顽固性高血压和eGFR为25-45mL/min/1·73 m2的患者，在使用螺内酯的过程中加用阳离子交换树脂，血压明显下降，且未出现高血钾等严重副作用
下图为顽固性高血压诊断和初始治疗的流程图
💊 对于心率较高(>80次/分)的高血压患者死亡率较高，提示非心动过缓的患者应考虑使用β受体阻滞剂
💊 如果其他药物不耐受时，可使用血管直接扩张剂，α受体阻滞剂和中枢α-2激动剂
💊 尚未研究过SGLT-2抑制剂是否能治疗顽固性高血压，但近期在CKD和心力衰竭人群中进行的试验表明，BP的降低幅度在4/2mmHg范围内
💊 内皮素A受体拮抗剂，血管肽酶抑制剂和氨肽酶A抑制剂是目前正在进行试验的治疗顽固性高血压的其他新型药物
3
其他治疗方法
💊 肾脏去神经治疗
💊 压力感受器激活疗法
💊 仍需要大量临床试验证实其有效性和安全性
下表为目前各项临床试验的总结
总结
Ref
1 Am J Kidney Dis. 2020 Jul 23;S0272-6386(20)30850-7
2 Kidney Int, 88 (3) (2015), 622-632
3 JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2407-15
4 J Am Soc Nephrol. 2013 Dec;24(12):2096-103
5 Am J Hypertens. 2018 Jan 12;31(2):139-149
6 Lancet, 386 (10008) (2015), pp. 2059-2068
7 Lancet, 394 (10208) (2019), pp. 1540-1550
8 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
by 肾世风云 · 钟钟