肘关节成形术治疗肱骨远端骨折
本文为作者整理
全肘关节成形术(TEA)是有一定难度的手术技术，掌握相关的适应证和手术技巧对于医生来说是必备基础。今天，就来了解一下全肘关节成形术治疗肱骨远端骨折的手术技巧。
适应证
经仔细选择的肱骨远端粉碎性骨折患者，行全肘关节成形术(TEA)可以获得优良的结果。
老年患者通常骨质较差或合并骨质疏松，从而导致行切开复位内固定(ORIF)出现固定不牢固及机械性失效。此外，关节内粉碎骨折和关节软骨碎片可能妨碍解剖复位。因此，全肘关节成形术的理想适应证是那些合并肱骨远端关节内粉碎性骨折的老年患者。
肱骨远端骨折患者如伴有潜在的类风湿关节炎或之前存在有关节疾病，最好一期行全肘关节成形术。
在决定行一期全肘关节成形术还是切开复位内固定术时，几个因素起着重要的作用，它们包括：
关节内粉碎程度和软骨碎片情况
患者的生理年龄及功能要求
原有的关节疾病或潜在的类风湿性关节炎
骨质情况和骨质疏松程度
手术医生对全肘关节成形术的经验及熟练程度
以下情况需注意：
年轻患者对功能要求较高
分级较高的开放性骨折(GustilioⅡ级和Ⅲ级)
较少的软组织覆盖或皮肤缺损
出现感染迹象
对全肘关节成形术不熟练
检查/影像
通常过于关注明显的损伤，肩部及腕部也应当进行检查。
应当全面查看皮肤，以免遗漏开放性伤口。
淤血及畸形通常较为明显。
仔细进行神经损伤的评估，包括尺神经、桡神经及正中神经的运动及感觉功能的评估是极为重要的。
可以触诊远端肢体的脉搏及评估毛细血管征来判断上肢的血管损伤情况。
前臂骨筋膜室压力情况也应当进行评估。
通常选择普通X线片进行最初的影像学检查。
标准肘关节正、侧位X线片检查对于大多数病例已足够。
▲ 一68岁肱骨远端关节内粉碎性骨折患者的术前Ⅹ线片，正位X线片(图A)和侧位Ⅹ线片(图B)
判断骨折移位程度、成角情况、关节内粉碎程度及骨质情况是非常重要的。
额外的应力位X线片或CT检查在进行病例选择时可能需要特别是当选择行全肘关节成形术时，进一步的影像学检查并非是必需的。
外科解剖
尺神经起源于C8和T1神经根。
▲ 示意图
尺神经向下沿着肱动脉内侧进入上臂前方的筋膜室，并且在上臂未发出分支。
在上臂中段，尺神经穿入肌间隔并沿着肱三头肌内侧头下行。
在肘部，尺神经从肱骨内上髁的后方通过。
在进入前臂之前，尺神经发出关节支支配肘关节，发出第一运动支支配尺侧屈腕肌(FCU)，并发出支配尺侧半指深屈肌的分支。
在前臂近端，尺神经走行于尺侧屈腕肌两个头之间。
手术技巧
1
体位
我们更喜欢将患者置于侧卧位，并保持受伤上臂位于上方。用一垫枕将受累肘关节支撑起来。这一体位更易于延长切口显露肱骨，并且允许肘关节屈曲超过90°。
▲ 手术图片
鼓起的小布袋可用于保持患者体位，应当严格注意将所有的骨性凸起部位加以衬垫。
消毒准备上臂并盖住肩部以便尽可能高的放置无菌止血带。
肢体驱血后，将止血带充气。压力设置在250mmHg，或者当患者上臂较为肥胖时，可设定为275mmHg。
要点与注意事项
1、确保在进行手术前放置在软垫上的肘关节可以全范围活动。
2、应在下肢下方放置泡沫板以保护腓总神经。
2
入路/显露
取后侧皮肤正中纵行切口。
近端剥离至肱三头肌筋膜，远端剥离至尺骨皮下缘。
将皮肤筋膜皮瓣全层向內向外牵开。
▲ 手术图片
辨认尺神经并将其游离，手术全程注意保护避免将其损伤。
将其仔细游离，近侧游离至肌间隔，远侧游离至其发出第一支运动支处。关节支可以切断以便游离此神经。
将肌间隔远侧部切开以防压迫尺神经。
▲ 手术图片及示意图
应用经肱三头肌内外侧联合入路。
肱三头肌的内外侧边界比较明确，将其从肱骨远端提起。同时保持肱三头肌远端仍附着于尺骨鹰嘴上。
然后将屈肌、旋前肌的起点及内侧副韧带从肱骨内上髁处剥离。
伸肌-旋后肌及外侧副韧带从肱骨外上髁处剥离。然后，将包括内外上髁在内的所有肱骨远端游离骨块予以切除。
A：应用经肱三头肌内外侧联合入路
B：从患者关节内切除下来的游离骨块
要点与注意事项
1、可以使用Hohmann拉钩放置于肱骨干两侧以“提升”肱骨而便于显露，而非过度牵开软组织。这样尤其对肱骨外侧更为重要，此处较为接近桡神经。
2、多数情况下，桡骨头将保留完整。但当肘关节原先即存在有炎症性关节炎、同时合并肱骨远端骨折时，桡骨头应当被切除以帮助改善骨折显露。
3、尺神经损伤可以通过精密的手术技术而得以避免。一旦尺神经移位，便有必要将肌间隔切开。
4、当行全肘关节成形术治疗肱骨远端骨折时应避免行尺骨鹰嘴截骨术，因为尺骨鹰嘴截骨后将会影响肘关节尺侧的稳定性。
3
肱骨的准备
移除全部肱骨远端骨块增加操作空间。
应用两把Hohmann拉钩紧邻肱三头肌腱的外侧头将肱骨远端撬起。
使用合适型号的骨挫将髓腔扩髓。
尽力将髓腔扩髓直至骨皮质。
然后，将肱骨假体试模插入至符合正常旋转轴的深度。假体在鹰嘴窝的顶端的位置常可以通过如下方法确定：肱骨假体的前翼应当接触鹰嘴窝顶端的骨皮质，这样可以限制肱骨在前后平面上活动。
▲ 手术图片
在一些复杂的肱骨远端骨折病例中，骨折碎片被切除，韧带被剥离。因此，应当使用铰链式假体以保证在内外翻平面及旋转平面上的适当稳定性。
注意事项
将肱骨假体组件放置在恰当的旋转轴上是较为重要的，通过接近鹰嘴窝的肱骨远端较平的后侧骨面作为参考可以确保这一点。
4
尺骨的准备
上臂充分屈曲并旋转以便更容易显露尺骨鹰嘴。
切除鹰嘴顶端然后用高速电钻打开尺骨髓腔。
使用一系列髓腔锉小心依次扩髓至较大型号，较为重要的是应当避免穿破近端尺骨皮质。
插入尺骨端假体组件。
要点与注意事项
1、必须小心插入骨锉扩髓避免扭曲或产生扭矩。
2、如果假体试模不能完全插入固定，可以应用高速钻扩大髓腔。
3、当应用经肱三头肌内外侧联合入路时，此步为最困难的部分，必须严格小心地进行手术操作。
4、较差的扩髓技术可导致近端尺骨穿破。
5
假体试模复位
插入肱骨及尺骨假体试模后，将肘关节复位。
▲ 手术图片
仔细评估肘关节活动度及假体试模位置。
此时应当达到完全的屈曲伸直活动度
核对并标记肱骨假体试模组件的插入深度。
一旦手术医生对试模复位后情况满意，打开最终将植入的假体。
要点与注意事项
1、如果肘关节术后不能完全伸展，通常是由于假体插入深度不够。这可以通过再次扩髓并将假体插入更深一些而得以纠正，或者有时将假体更换为小一点的型号。尽可能避免过度截骨。
2、屈曲活动度减少常表明假体前方撞击。
3、必须小心避免假体试模过度伸展。尽管此种情况发生率较低，但它表明假体插入过深。可以换一更长的肱骨假体柄并使其轻微凸出，这样可以适当恢复前侧的软组织张力。
6
插入并固定最终的假体
应当进行几次假体试模复位，这样手术医生及助手便能对接下来的假体置入顺序较为熟悉。
用脉冲灌洗法将肱骨及尺骨的髓腔冲洗，然后拭干。
应用一松质骨塞子或塑料骨水泥限流器置入肱骨髓腔内改善骨水泥注入技术并防止骨水泥向近端流动。
使用骨水泥注入枪将抗生素骨水泥注入肱骨及尺骨髓腔内。
分别插入肱骨及尺骨端的假体。
将一从切除的肱骨块中取出的梯形移植骨块置入肱骨假体的前翼后方。
然后通过锁定机制将肘关节假体复位。
A：手术图片
B-C：应用铰链式假体行全关节成形术后X线片术后正位X线片(b)和侧位X线片(c)
要点与注意事项
1、常规应用抗生素骨水泥可以使感染的风险降至最低。
2、骨水泥技术应用不佳可导致早期的机械性失败。
3、骨水泥枪的喷嘴常较大以至插入至髓腔的深度不够，因此，可以使用直径较小的引流管代替它以确保将骨水泥充分注入至适当的髓腔深度。
7
闭合切口
如果肱三头肌被劈开或从鹰嘴上剥脱，应当使用经骨钻孔及2号不可吸收缝线将其重新附着其上。
因为内上髁已被切除，先前的将尺神经前置则不必要，使其保持无张力置于内侧即可。
可使用1号可吸收缝线将屈肌-旋前肌群和伸肌-旋后肌群的总起点分别缝合至三头肌内侧头及外侧头边缘处，这样便在假体周围重建一连续的软组织袖套。
在闭合伤口前松开止血带非常重要，必须仔细严格止血。
负压引流管并非常规应用。
使用2-0可吸收缝线关闭皮下组织层，使用皮钉闭合皮肤切口。
将上臂以最大伸展位并抬高放置在一向前的平板状支具上。
术后护理及预后
应用抗生素至续术后24小时。
术后第一天移除支具。
特别是经三头肌入路的患者，应在康复理疗师的指导下开始早期非限制性主动活动锻炼。同时鼓励进行肩、腕及手的活动锻炼。
通常患者可于术后第二或第三天出院回家并在书面指导意见下进行家中康复锻炼。鼓励患者主动应用患肢进行日常生活及活动。
患者可达到90%的优良结果，肘关节Mayo评分可达到平均85~90分。成功的全肘关节成形术后3个月行X线片复查示优良的肘关节屈曲活动度及伸直活动度。
全肘关节成形术的潜在并发症包括伤口开裂及感染，尺神经损伤，假体无菌性松弛和肘关节僵直。
◆◆◆ ◆◆