处方用药必须根据理法

症状的轻重和增减而转移，应该适当地照顾。《内经》上论治法：“寒者热之，热者寒之”，便是指病因。又说，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”，便是指病位。又说，“散者收之”“惊者平之”“急者缓之”等，便是指症状。重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，症状是标，归根到底，不外“治病必求于本”。例如：患者恶寒，喉痒咳嗽，痰多稀白，脉象浮滑，舌苔白腻。诊断为寒咳嗽，风寒咳嗽，肺气宣化失职。处方用药就需要针对疏风散寒、宣肺和化痰止嗽几个方面。纳入上面公式，便是：

（疏散风寒 + 宣肺） + 化痰止咳

处方用药不能离开这治疗的方针和范围。

比如常用的杏苏散，就是这样组成的。

方内紫苏、前胡辛散风寒，均走肺经，前胡兼能降气化痰；

杏仁、桔梗、枳壳、甘草同用，能宣肺而调胸中之气；

半夏、陈皮、茯苓有化痰顺气止咳作用。

也就是：

（紫苏、前胡 + 杏仁、桔梗、枳壳、甘草）+ 半夏、陈皮、茯苓

通过这例子，可以理解处方用药的大法，并能看到几个问题。

首先是处方根据治法，有一定的方向和范围，针对病因、病位和症状三方面用药，应该互相呼应。如前胡祛风寒，又能降气化痰；杏仁宣肺，又能顺气止咳。

其二，引用成方在分析组成药物的作用后，再根据适应证加减，能使更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，痰浊不多可减半夏、茯苓；又如，牛蒡、象贝的宣肺化痰，胖大海的润喉止咳，均可加入。

其三，在这原则上，只要符合于本病治法的方剂都能采用，不符合于治法的方剂也能一望而知。如不用杏苏散，可以改用三拗汤。虽然药味简单得多，但麻黄入肺散寒，杏仁宣肺顺气止咳，均切合于病因和病位，并能照顾到症状，所以三拗汤亦为外感咳嗽的有效方剂。反之，用外感风温的银翘散，虽能宣化上焦，先与主因不符，当然不惬当了。

其四，所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法。如外感咳嗽目的在于疏邪，绝对不用镇咳药，使外邪能解，肺气清肃，咳嗽自然消失，效果反好。这些都是根据中医理论指导。处方用药必须根据理法，理由也就在于此。

作为一名医生，首先要忠于我们的医疗事业，其次要敢于大胆地治疗，然后是善于掌握医疗技术和治疗方法，也就是忠于医疗、敢于医疗、善于医疗，三者缺一不可。忠于是立场，敢于是策略，善于是技术。下面谈几点体会：

第一，作为一名医生要不怕困难，敢于面对疾病，敢于治疗疾病。

特别遇到疑难重症，不能推诿，知难而退，要从思想上树立为患者解除痛苦，治好疑难病症的强烈愿望，把研治疑难病症当做我们的责任，也就是我们现在所说的“事业心”。

我一生最大的愿望就是做一名像样的好医生，一名群众信赖的好医生，我一生最大的乐趣就是想治好每一个来找我治疗的疑难病症。每当我治愈了一例疑难的病症，就是我最快乐的时候。

如同家梁矿一个老工人名叫郭某，今年（1983年）4月1日在山西某医院诊断为“胰头癌”，住院治疗二十余日后转回大同某医院维持治疗，在该院住院五十余天，病情日渐加重，在生命垂危情况下邀我会诊。当时患者黄疸指数80多，肝脾肿大，大量腹水，发热，吐血，病情已经非常严重。当时我用《金匮要略》的硝石矾石散主方进行治疗。

经我治疗后，黄疸指数降至6，腹水消退，食欲大增，每日能食半斤食物，精神好转而出院。出院后每日上街锻炼身体。当然此患者并不是癌症已治愈，但通过中药治疗其生活质量得到了很大提高。以上只是我所救治的疑难危重病例之一，目的是想告诉大家做一个医生要敢于去面对疑难重症。

第二，做一个医生要做到讲、写、用三者一致。

不能讲一套（讲课、讲座、学术交流等）、写一套（写教案、教材、写书、写文章等）、用一套（临床应用时又是一套），口头上讲张仲景很高明，临床上从来不用《伤寒论》、《金匮要略》的方子，我认为这是口是心非。我们应该是怎样去讲就怎样去写，就怎样去用。三者必须一致，不然总有一套是假的。我以前多次写过教材，特别是1971年所写的教材，以及备课的教案，和我临床的很多诊疗笔记均是一致的，大家可以去对照对照、检查检查。

第三，临床上最好要运用正规的方剂。

因为这些方剂是几千年来，我们前辈经过大量的临床实践所精炼而来的。当然我并不反对自拟方剂，但必须是经过多年大量的临床实践所形成的有效方剂。讲这个问题主要是告诫医者，凡病只想药性，只做简单的药物堆砌，这样就会不可避免地出现东拼西凑的大杂烩方剂，不但疗效受影响，给患者造成经济负担，同时还可能影响身体健康，所以一定要按步骤地进行理、法、方、药连贯性地思辨。

第四，要正确理解“古为今用”和“厚古薄今”的辨证关系。

有人认为“古方不能治疗今病”，这种认识是错误的。当然“古方不可能完全治疗今病”还是可以理解的，因为很多的现代病在古代是没有的，如“有机磷中毒”。正确的态度应该是不分古今，谁的好用谁的。既要挖掘、继承旧的、传统的，又要创造、发明新的、现代的。深入地研究学习中医的古典著作，正是为了吸取其长处（精华），为现在服务。

第五，学习中医要善于抓纲，纲举才能目张，即所谓的提纲挈领、执简驭繁。

阴阳就是我们要学习和掌握的总纲，以上杂谈所涉百余病证的辨证用方，主要是阐发在病理上的阴阳二字，药理上的寒热二字，治疗上的增损二字（增损指补泻）。

第六，学习仲景之书的方法，我自己的体会是要善于抓要害。

仲景的书是点睛不画龙，龙睛已点成，龙靠我们自己去画。仲景只是点了龙睛，不画龙身，更不画龙鳞。唐宗海、陈修园说仲景之书是“字字是法，句句是方”，就是反映他点的这个“睛”。仲景画睛不画身，言简意赅，就是留给我们机会去玩味，去体会，去画龙身。

比如，吴茱萸汤，我们要抓的要点（也就是“睛”）是“吐涎沫，四肢冷”，不管是头晕、头痛，还是肝胃虚寒的呕吐也好，只要有“吐涎沫”的症状即可用此方；大黄甘草汤的要点是“食已即吐”，“食已”就是点了睛了；桂枝甘草汤的要点是“叉手自冒心”，只要抓住这一要点，不管他是以心悸为主症，还是以出汗或失眠为主症，都可以用此方治愈。

再比如，宋金时期的李东垣的补中益气汤（当然这也是一个很好的方子，我临床上也常用），它所罗列到的很多的病症：治烦劳内伤，身热心烦，头痛恶寒，懒言恶食，脉洪大而虚，气短而咳，阳虚自汗或气虚不能举元，治哕、利，脾虚久不能愈，一切清阳下陷、中气不足之证。这就是画了一个完整的龙，甚至连龙鳞都画出来了，但是没有点睛。此方实际上就是针对清阳下陷、中气不足之证。有的人辨对了证，用此方则有特效；但有人弄错了，给肾阳衰、尺脉沉细触不及的人服用此方，导致短气不能吸入，胸憋气短，即导致“拔其本也”，拔了肾阳了，这些人就是连龙尾都没抓住，更别说抓龙睛了。张仲景高明之处就在于，他把要害之处教给我们了。

输卵管阻塞性不孕是指输卵管阻塞或输卵管通而不畅导致精卵无法结合而不能受孕，是女性不孕的首要因素，约占女性不孕的40%。许润三教授对输卵管阻塞性不孕治疗有独到见解，现将许润三运用化瘀通络法治疗输卵管阻塞性不孕的经验介绍如下。

病机为胞脉闭阻

输卵管性不孕归属于中医学“无子”“断续”“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴。根据现代医学对输卵管阻塞性不孕的病理和临床体征的描述，许润三认为其与血瘀证极为相似，因此，认为输卵管阻塞性不孕的主要病机是胞脉闭阻，即瘀血停滞于胞脉，使两精不能相合而致不孕。

输卵管阻塞性不孕的常见病因包括机械损伤（有人流史、曾做过宫腔镜术、腹腔镜术等）、炎性疾病病史（阑尾炎、盆腔炎）、结核病史等。不同的病因对输卵管病变影响程度和临床症状均不同，故许润三在临床诊治过程中，非常重视局部辨病，提出局部辨病和全身辨证相结合的双重诊断方法。机械损伤导致的输卵管阻塞多伴有盆腔黏连，表现为血瘀积聚。炎性输卵管阻塞归结为瘀血停滞于胞脉；炎性渗出液过多则可引起输卵管积水，即瘀血内停影响津液布散而积为水湿；结核性输卵管阻塞的病理特点是钙化灶及瘢痕组织形成，归结为瘀阻胞脉的重症。因此，局部辨病就是辨清病因，针对性地选择抗炎性渗出、抗结核、消积水、松解黏连的药物，使治疗的针对性更强，疗效更显著。

输卵管阻塞的病变机理是在致病因素作用下，导致脏腑功能失调、气机郁结、血行受阻而瘀血阻于胞脉，治疗输卵管阻塞性不孕的基本大法为“理气活血、化瘀通络”。临证根据四逆散加味创立“通络煎”作为主方，同时结合输卵管造影结果，或辅以活血利水，或辅以软坚散结，全身调理和消除局部病变相结合，共达理气活血通络之功。

自拟通络煎组方思路

通络煎主要药物组成：

北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条。

通络煎以四逆散为主方，方中北柴胡、枳实疏肝解郁、调达气机而散瘀结；赤芍入肝经，善走血分，有活血散瘀之效；甘草能行足厥阴、阳明二经污浊之血；丹参既助赤芍活血散瘀，又可养血防止阴血耗伤；穿山甲入肝经，善于走窜，性专行散，引药上行入血脉达病所，又可散瘀滞；蜈蚣、土鳖虫等虫类药物均可破血逐瘀、散结通络；三七粉化瘀定痛；黄芪补虚扶正。全方配伍，有攻有补、有散有通。

通络煎的含义包括以下4个方面：

①通络煎中四逆散出自《伤寒论》，用于治疗少阴枢机不利、阳气不得宣达的四肢逆冷证，适用于肝气郁结、气机不利的患者。女子以肝为先天，而不孕症患者多因为求子心切，易出现肝气郁结而导致情志不畅等问题；同时女性的生理特点为“阴常不足而阳常有余”，因此，针对不孕症患者，选用宣达瘀滞的四逆散作为主方。

②结合输卵管阻塞性不孕的主要病机“胞脉闭阻”，在四逆散基础上，加入活血通络之蜈蚣、穿山甲、土鳖虫等虫类行散之品。

③活血、破血必损气、耗阴血，故加入黄芪以补气、丹参以活血养血，达到祛瘀不伤正的效果。

④许老推崇局部辨病，因此不同程度的输卵管阻塞，加入药物亦不同。盆腔黏连明显者，加入桂枝30g，威灵仙15g，以增加通络之效；输卵管积水者，选用活血温通走窜之品，通利积水，如王不留行30g，白芥子10g，鹿角霜30g。

中药保留灌肠

从解剖学角度看，直肠为子宫的邻近器官，直肠静脉丛壁薄、数目多，使盆腔脏的静脉系统像一个水网相连的沼泽，而且子宫和直肠之间的静脉丛相互吻合。中药保留灌肠的药物可以通过静脉丛渗入盆腔微环境，促进盆腔血液循环状态，改善组织营养，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，从而有助于炎症吸收、黏连松解和癥瘕消散，达到治疗效果。许老认为，中药保留灌肠在治疗女性输卵管阻塞性不孕方面具有优势，根据多年临床经验，创立通络灌肠方。

通络灌肠方药物组成：莪术20g，细辛3g，透骨草30g，赤芍30g，蒲公英30g。将药物水煎2次，浓缩至100ml，每晚灌肠1次。若患者保留灌肠时间少于4h，许老建议原方中加入收敛涩肠之诃子10g，五倍子10g，温阳止泻之补骨脂10g。

验案举例

患者，女，28岁，2018年10月18日初诊。

主诉：未避孕未孕1年。

现病史：结婚2年，婚后夫妇未避孕1年未孕。

刻下症：末次月经2018年10月10日，平素情绪欠佳，乏力明显，伴有腰酸，纳可，多梦，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。既往史：无盆腔炎、结核、阑尾炎病史，无手术史，无药物过敏史。

婚育史：12岁月经初潮，月经规律，27天一行，经量中，有少量血块，无经行腹痛，伴有经前乳房胀痛；行人工流产术1次，宫外孕1次（2017年3月右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜下行右侧输卵管切除术）；男方精液常规检查无异常（A级精子37%）。辅助检查：①基础体温双相；②规律性监测卵泡三周期，均提示有优势卵泡（直径＞18mm）排出；③2018年8月24日子宫输卵管碘油造影：右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅，形态迂曲，20分钟后盆腔弥散欠佳。

诊断：（气滞血瘀型）不孕（西医称为继发不孕属输卵管阻塞性不孕型）。

治法：理气活血、化瘀通络。

处方：通络煎加味。

方药：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条，桂枝30g，威灵仙15g，莪术30g，远志6g。21剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，经期停服。同时辅以中药灌肠，予通络灌肠方加诃子10g，21剂，每日1剂，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。嘱用药期间工具避孕。

2018年11月23日二诊：服药后诉腰酸、腰腹部有牵扯感，大便偏稀。舌淡、苔薄白、边有齿痕，脉弦细。上方通络煎加味基础上加补益肝肾之菟丝子50g，桑寄生30g；健脾益气之麸炒白术30g。21剂，每日1剂，用法同前。中药灌肠处方同前，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。

2018年12月28日三诊：患者服药期间腰酸、乏力等症状消失，无特殊不适。纳眠可、二便调。故继服二诊处方2个周期（21天为1个周期）。同时予中药灌肠处方同前，继续灌肠。

2019年3月2日四诊：患者目前服用通络煎、通络灌肠方灌肠各105剂（完成周期治疗）。现有生育诉求，末次月经2019年2月26日，现为月经周期第6天，规律监测卵泡（月经周期第12天起监测），改用调冲方补益肝肾，以辅助卵泡生长。处方：北柴胡10g，紫河车10g，山萸肉10g，山药20g，熟地黄20g，红花3g，鹿茸片3g，当归20g，香附6g，益母草20g。21剂，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年3月25日五诊：末次月经时间2019年3月24日，周期26天，今为月经周期第2天。患者未诉特殊不适，故继服调冲方14剂，同时监测卵泡，待有优势卵泡（平均直径＞18mm）后指导同房。

2019年4月28日六诊：月经未来潮，查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，提示早孕。

2019年5月10日七诊：盆腔彩超示：子宫增大，宫内可见妊娠囊3.5cm×1.6cm，胎芽1.0cm，可见胎心搏动。患者一般情况可，转入产科建档。2010年6月电话随访，顺产一健康男婴。

按语

患者为育龄期女性，排卵及男方精液无异常，结合2018年8月24日输卵管造影结果，考虑其不孕与输卵管阻塞相关，故诊断为输卵管阻塞性不孕。患者生育要求强烈，久不受孕而情志不畅，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，选用通络煎为主方治疗，同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。

二诊患者诉腰酸、乏力，考虑患者体瘦，单用化瘀通络之品导致耗气较多，而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状，故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生，以补肾益精；麸炒白术以健脾祛湿。

三诊患者一般情况可，许老推崇效不更方的思路，故继续用二诊处方治疗两个周期。许老认为：输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。

该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方，治疗5个周期，完成周期治疗。停药2个月后顺利妊娠。