前天拜读了好友翻译并发布在脑医汇（神外资讯）上的CNS-Nexus系列关于前床突脑膜瘤的帖子（文末），最后讨论中关于Al-Mefty分型的描述是这样的：
“第一型：从颈内动脉上环和下环之间产生”
找到译者兄弟，果然他也对此疑惑不已，也查了不少资料，发现众说纷纭，但还是尊重原文进行了直译。我查阅了之前大家翻译的Aaron教授的系列也是如此。
可以发现，大家公认的都是“起源于前床突下方”。我想，正是因为这句话，让人容易出现接下来的理解：前床突下方，那不就是磨除前床突进入的“床突间隙”吗？不就是显露了“Dolenc三角吗”？这段ICA不就是位于远环和近环之间的床突段ICA吗？这段ICA还未进入颈动脉池，所以蛛网膜不存在，所以裸露，所以会被肿瘤直接侵犯动脉外膜，没毛病啊！好，那姑且不论对错，我们先来看这句“起源于前床突下方”大前提对不对。既然是Al-Mefty分型，那就看原始文献吧，这篇1990年发表在JNS上的经典文献。
那我们来看另一个“隐藏”大前提——脑膜瘤的起源。《Youmans and Winn Neurological Surgery》2017年第7版，最权威的著作果然还是请到了最权威的Al-Mefty教授，第147章：
一句话，脑膜瘤起源于硬膜的脑膜层与蛛网膜之间交界区域的“帽细胞”；换言之，是在硬膜的脑膜层那个面上（subdural/intradural且extraarachnidal），而不是与骨质相邻的骨膜层那个面上（epidural/extradural）。那么问题来了，开篇所说的“颈内动脉上环和下环之间”，以及百度查到的那些相似的“近、远环之间的硬膜间腔”、“颈内动脉硬膜入口处近端”，这个间隙到底是不是脑膜瘤起源的“subdural/intradural且extraarachnidal”间隙呢？这又回到了鞍旁间隙膜性解剖的问题，可详见本公众号的《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构》系列和《颈内动脉分段法的历史演变》系列。这里简单讲结论：磨除前床突，即进入硬膜外（epidural/extradural）间隙，此时看到的ICA床突段尚有颈动脉袖套（骨膜层）包裹；切开袖套，露出真正的ICA外膜，此段ICA床突段即位于远环（脑膜层）和袖套-近环（骨膜层）之间，妥妥的硬膜间（interdural）间隙，向下进入海绵窦（也是硬膜间间隙）；因此，所谓的“颈内动脉上环和下环之间”，尽管确实属于蛛网膜外（extraarachnidal）间隙，但绝不是脑膜瘤生发的硬膜内（subdural/intradural）间隙。由此可见，开篇和网络上的一部分描述，包括英文描述，是错误的！那么，既要满足“起源于前床突下方”，又要符合“subdural/intradural且extraarachnidal”，到底在哪呢？其实，Rhoton教授的美图和Yasargil教授的文字早就阐述清楚了。Rhoton的图——何谓“起源于前床突下方”且“subdural/intradural”
Joo W. Neurosurgery. 2012
图D，从前床突上表面出发，向内，产生了两个不同高度的层面，蓝色-视神经管顶壁、蝶骨平台后缘，绿色-视神经管底壁/视柱上表面、鞍结节，两者之间的落差基本容纳了视神经/视交叉。而这两个层面都直接覆盖着硬膜的脑膜层。由此推断，从前床突上表面向内侧延续的脑膜层，也经历了一个落差，才从蓝线的层面（前床突上表面）下降到了绿线的层面（远环），这一落差对应的骨质为前床突内表面的上部（视柱以上的部分）。而正是这一高度差，便有了所谓的“起源于前床突下方”。图B，已经剥除前床突上表面的硬膜（蓝线所在层面），在其内侧、视神经后方、ICA床突上段外侧保留的硬膜，就是上述高度差所对应的硬膜。图E，磨除前床突，从外向内观察，可从硬膜外间隙隔着颈动脉袖套（collar）显露床突段ICA，关键来了，在远环上方保留的那部分硬膜，遮挡的就是“前床突下方”的床突上段ICA，也正是Al-Mefty I型脑膜瘤起源的位置。图F，是Rhoton教科书里的图，也是上文Aaron文章里引用的图，也可能正是因为这幅大家都熟悉的图，产生了“前床突下方”等同于“远环和近环之间”的误解。
Yasargil的文字——何谓“subdural/intradural且extraarachnidal”
原来，床突段ICA出了远环成为床突上段ICA之后（从interdural进入intradural），并不是马上进入蛛网膜下腔，而是经历了一段没有蛛网膜包裹的旅程（subdural extraarachnidal），长度约1~2mm。而这个间隙，也可有“帽细胞”存在，也可形成脑膜瘤，从而直接侵犯“裸奔”的ICA血管外膜，造成了Al-Mefty I型高风险的手术病理学特征。别问我如何能在茫茫书海中找到Y爷爷这句话，其实Al-Mefty原文的参考文献中早就指明了出处，并强调了本文所说的误区。时隔27年，在《尤曼斯》上依然准确描述。
当然，I型和II型如何在术前明确鉴别，似乎依然没有明确答案。在前年Dolenc教授上海授课过程中，我曾请教过此问题，大师也没有答案。我想，这一分型的存在，更多的意义在于时刻提醒术者，仔细寻找蛛网膜界面，谨慎处理每一例前床突脑膜瘤与ICA的关系，避免灾难性后果。另外，I型起源的脑膜瘤是否会突破远环或破坏前床突而真的侵及床突段ICA？我还没有看到这样的病例和文献，不知大家有无这方面经验？Yasargil教授的理论又是否有后来者证实？期待大家的回复。最后说明，脑医汇（神外资讯）上的帖子《右侧眶上入路切除前床突脑膜瘤一例》已经更新，译者王小峰同学也已告知原文作者，对方也已确认有误并将修正英文版。国内最权威的神外平台，咱就是这么不将就！
