【丁香园论坛】膜型肾病MN
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在肾内科遇到MN的病人，让我印象深刻。
因为病人很年轻，他老婆怀孕待产，很焦虑。
不敢去想每个病人身后的家庭，细思难过——在孕妇最需要全家人关心、照顾的时候，孕妇本人却要亲自上阵，去医院照顾生病的老公；在生产后，本来老公可以扫扫地、抱抱孩子，而男主人却因为做过肾穿，不能弯腰，不能腰部用力。
所以，所有的活都理所应该。 确实，钱能解决一切，如果有钱，请保姆就可以了。
其实病人关心的问题就是：这病从哪里来？我要怎么治？以后会怎样。
复习下膜性肾病。膜性肾病是个病理诊断。是非糖尿病成人发生肾病综合征最常见的原因之一。在肾病综合征活检中占1/3。从哪里来：通常为原发性疾病，但也可与：乙肝抗原血症、自身免疫性疾病、甲状腺炎、肿瘤和药物（NSAIDs（对乙酰氨基酚、布洛芬等，这就是感冒或姨妈痛的时候吃的解热镇痛药））、金、青霉胺和卡托普利）。
在肾内科，从主任到带教，都强调了，肿瘤导致的膜性肾病。这个最致命，比起其他的药物或自身免疫疾病来说。这个时候，有钱的建议自费7000元的PETCT，除了贵，有辐射，做完后多喝水，离小孩子远点，没什么坏处。而没钱的，那就是费时费力、有可能也没用，但是可报销的脑、胸腹部平扫、胃镜、肠镜。 中国报道的膜性肾病比例在升高，有提示说与环境污染有关。对白种人的研究提示：特发性的膜性肾病在40岁以上白人男性多见。女性出现要考虑狼疮（所以，风湿免疫谱都查）。
儿童较少发生，发生时常伴有乙肝，偶尔鱼自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。 伴有肾病综的膜性肾病，未经治疗，5年、10年、15年时终末肾病的发生率为14%，35%，41%。但是如果没有肾病范围的蛋白尿（即蛋白尿≤2g/d）的话，10年ESKD发生率低至2%。 简单说就是，不治疗也可能没啥事，但是有蛋白尿总之是不好的，最好要把蛋白尿控制住。 人类膜性肾病中的抗原 磷脂酶A2受体，PLA2R，是在肾小球祖细胞中高度表达的跨膜受体，是原发性疾病的主要抗原。IgG4是最主要的PLA2R抗体。在多个研究中发现，原发性MN，PLA2R Ab的阳性率为57%-82%，且与临床状态密切相关。PLA2Ab滴度低与自发缓解有关（看看怎么研究的，写C时用），滴度高与临床进展快有关。
据带教说，这些人1/3可以自发缓解，1/3维持这个样子，1/3会变为尿毒症。 现在临床上使用的是利妥昔单抗，这种用于B细胞淋巴瘤治疗的靶向药物。作用是杀掉所有B细胞，让机体重新长细胞，长出来的可能是好的，也可能不好。疗程结束后，3个月评估。 由于疾病的临床病程多为良性，且现有治疗有些药物有毒，应只对肾病进展风险最大伙伴有严重症状性肾病综的原发性膜性肾病考虑免疫治疗。 ESKD风险高：男性、＞60，就诊时血肌酐（＜133）升高，蛋白尿（＞8-10g/24h）； 女性，年轻，蛋白排泄进行性下降，蛋白尿不在肾病范围预后好。 亚裔预后好。
但在临床上问了一下，有条件的就上免疫治疗，推荐一线用药，但确实有些人用了以后效果不佳，又变回激素+CTX的。 所有膜性肾病的一般处理包括：控制血压，通过抑制RAAS来减少蛋白尿，治疗血脂异常以及对特定患者抗凝。其实就是肾病综合征的常见处理：控制血压、降血脂、抗凝。此外：限制Na的摄入、利尿剂去水肿和保证营养（虽然说常规处理，但临床上真正怎么用药，我还有很长的road to go）
抗高血压：无研究与MN预后关系，但严格控制血压可减缓其他非DM性慢性肾脏病进展速度。 RAAS抑制：几乎对所有蛋白尿性CKD都推荐使用ACEI或ARB，因为可能会显著降低疾病进展。
在MN中，ACEI或ARB的保护作用较弱。但高血压，还是会用的。ACEI或ARB有各种普利，如卡托普利、依那普利，（但有的资料说在血肌酐大于265umol/L，血容量不足的时候慎用，加重损伤） 马来酸依那普利，ACEI类，10mg/片，qd。开始剂量可以为5-10mg，qd或bid使用。肌酐清除率降低的，减量。 代文（缬沙坦胶囊） ARB类，80mg /片，qd，2周起效，4周达最大疗效。
降脂疗效：高血脂的治疗主要用他汀类药物，有建议用中等强度他汀类药物进行一级预防。（如：阿托伐他汀 20mg /天，瑞舒伐他汀，普伐他汀，）阿托伐他汀经过肝脏代谢，不需要根据CKD情况减少剂量，此外有肾脏保护和减轻蛋白尿的作用。
降甘油三酯：贝特类不建议使用。建议生活干预。但是当甘油三酯＞10mmol/L的，可能需要治疗，防止自发胰腺炎和心血管风险。若患者吃着他汀类药物，通常不使用贝特类（力平之）治疗。但是对于生活干预后仍大于10的，治疗，临床上用了依折麦布（10mg qd）这个是抑制小肠对胆固醇的吸收来减少血液中胆固醇含量。 抗凝：深静脉血栓、深静脉血栓或肺栓塞。
对于很晚期的，不可逆的肾损害，如超声显示肾脏＜8cm，总之现在就记住，肾没有挽救希望了，就是对症治疗+肾脏替代治疗。
关于利妥昔单抗和环孢素治疗的比较。在大量蛋白尿但肾功能大部分保存的原发性膜性肾病中，临床试验证据支持，利妥昔单抗治疗优于环孢素CTX。 关于糖皮质激素+细胞毒治疗与CTX或单纯支持治疗比较。对于中危组和肾功能恶化的原发性MN，前者优于后者。 但是没有在高危组中直接比较利妥昔单抗和CTX。
记住：实际在临床上能负担得起10万一个疗程，并且能接受用了可能不见好风险的就一线用利妥昔单抗。用之前要排除肿瘤和感染性疾病；用的时候，要给丙球+甲强龙，再用利妥昔单抗，第一次用要上心电监护，第一袋药：初始滴速：18ml/h，后每30min增加50ml/h，最大不超过400ml/h。