部分肾病综合征的诊治已迈入不穿刺也可不用激素的3.0时代

周逊 肾内科主任医师

在临床上，肾病综合征是最为常见的肾病之一。简单来说，24小时尿蛋白定量（成人）≥3.5g且血浆白蛋白≤30g/L就可诊断为肾病综合征。它既可作为一种独立的疾病，如原发性肾病综合征，又可作为其它肾病的一种表现，如狼疮性肾炎可表现为肾病综合征。因此，目前的做法是：当出现肾病综合征这一表现时，就需要全面分析病情，并作相关化验及器械检查（如尿液、抽血及彩超与胸片等），必要时还需做肾穿刺病理活检，以明确诊断与指导治疗。

早在数十年前的1.0时代，当患者出现肾病综合征表现时，只做简单的化验与器械检查，之后就可以作出临床诊断，并开始治疗。治疗所用的主要药物多为糖皮质激素（以下简称激素），有的时候还可选择使用细胞毒药物（如环磷酰胺与盐酸氮芥），而且可选择使用的药物非常少。那个时代，多没有条件做肾穿刺，只能靠临床诊断肾病综合征，治疗的主要药物通常也只能选择使用以激素为主的方案，疗效相对较差。

近二三十年前的2.0时代，当患者出现肾病综合征表现时，除了需要做全面的化验与器械检查之外，通常都会根据病情做肾穿刺活检，以明确其病理诊断。同样表现为肾病综合征，就算是原发性肾病综合征，其病理可以呈现多种多样，如微小病变、轻微病变、轻度中度或重度系膜增生性肾炎、膜性肾病Ⅰ期Ⅱ期或Ⅲ期、膜增生性肾炎1型2型或3型、局灶节段性肾小球硬化等，对其给出的治疗方案也会不一样，患者病情走向与预后也会不同。治疗方案中，也多会使用到激素，并配合细胞毒药物或免疫抑制剂，如环磷酰胺、盐酸氮芥、吗替麦考酚酯、来氟米特、羟氯喹、他克莫司及环孢素等。由于其中不少免疫抑制剂都是进口药物，其价格昂贵，咱们大多数普通民众根本使用不起。因此，可选择的药物仍然不是太多，最终的治疗效果也会相对较差。

近年来的诊治已进入3.0时代，当患者出现肾病综合征这一表现时，首先需根据病史、既往史、症状、体征及全面的化验与器械检查等，初步作出原发性或继发性肾病综合征的诊断，同时抽血做血清抗M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体检测。当出现血清抗PLA2R抗体滴度明显升高时，就可以作出特发性膜性肾病的诊断。而膜性肾病（MN）这一诊断是病理诊断，既往必须做肾穿刺活检才能作出的诊断，可如今只需抽血就可以作出这一诊断。确诊之后的特发性膜性肾病，主要药物可选择使用激素，并配合细胞毒药物或免疫抑制剂等治疗。随着药物的国产化，其价格也非常亲民。可选择的药物也越来越多，同样效果也会越来越好。而且，对于那些有激素使用禁忌的，或者不愿使用激素的，或者使用激素有依赖或抵抗的，还可以不选择使用激素，而单独使用某种免疫抑制剂，如他克莫司或环孢素。还可以选择生物制剂，如利妥昔单抗与贝利优单抗等，疗效也非常不错。

如上所说，这就是肾为先今天谈到的重点，即肾病综合征中的膜性肾病的诊治已迈入不穿刺也可不用激素的3.0时代。

下面，还需补充说明的是，为什么部分肾病综合征可以不穿刺也可作出病理诊断？

我们知道，肾穿刺即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制也非常复杂，许多肾病患者的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致，肾病患者的不同发展时期其组织病理的改变也会不一致。如IgA肾病，病理上可表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。

因此，了解肾脏组织形态学改变对判断病情、帮助诊断、指导治疗与判断预后等方面提供了重要的依据。可以这么说，有了肾穿刺病理检查，是肾脏病学的发展过程中的一个飞跃。

然而，这也带来另一问题，那就是过分依赖肾穿刺病理检查，有的医院的医生甚至到了不做肾穿刺就不给治疗的地步。尤其是面对临床表现为肾病综合征的肾病患者，根据相关统计发现，膜性肾病占原发性肾病综合征的比例已经超过三分之一，而M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是原发性膜性肾病的主要靶抗原，约占75%～80%。仅小部分原发性膜性肾病由其他抗原（如血小板反应蛋白1型结构域7A）所致。现如今，绝大多数医院都可以做血清抗PLA2R抗体检测，这就为部分原发性肾病综合征不穿刺也可作出病理诊断提供了依据。

之后，我们也可以不再使用“特发性”或“原发性”膜性肾病，取而代之的是可将其分为PLA2R阳性或PLA2R阴性肾病综合征。PLA2R不仅对膜性肾病（MN）进行了重新分类和定义，还可以改变这一类患者的治疗方式。而且使用血清抗PLA2R抗体检测属于无创性的诊断膜性肾病、使用PLA2R检测可区分原发性和继发性膜性肾病，在治疗中或缓解后继续监测血清抗PLA2R抗体还可以指导下一步治疗及预判即将复发的可能等等。