大柴胡汤用法临床精解
一、大柴胡方证和应用
先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。这里有几点说明一下：
柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤；半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。
枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测，一枚枳壳重约10克到20克，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。
再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。
大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。
从《伤寒论》原文136条看：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。
从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。
大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病。
如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。
那么，张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢？从经典原文看，有如下几个关键词需要重视。
第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。
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虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。
第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中必定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。
呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。
第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。
第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。“往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。
以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。
这四大证，是用方的证据，是医生下药的时机，不能简单理解为是四个症状。这四大证中，有的是某类疾病的发病特征，有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结，是高度凝练的应用口诀。
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治疗发热性疾病。
感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等，均有应用大柴胡汤的机会，但必须抓住方证，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。大柴胡汤用于发热，柴胡须重用，我的经验，是40克以上。2012年10月12日，我妻子头额胀痛严重，无法低头，伴有恶寒无汗，鼻塞咽痛、浑身酸痛，是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便，周身即觉松快，后流浊涕，续服原方3剂，即愈。所以，大家不要以为小柴胡汤能退烧，大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热，他的经验是加生石膏，指证是舌苔黄，大便干。
治疗胰胆疾病。
如胰腺炎、胆囊炎胆石症，以及这些部位的肿瘤等，如果出现按之心下满痛者，出现腹胀呕吐者，都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤，非常有名，是中西医结合治疗急腹症的成果之一，其组成为大柴胡汤，去半夏、生姜、大枣，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染，其实大柴胡汤不必加减，原方就有效果。但那个时代，拒绝古方或对古方加减就是“革新”。
大柴胡汤用于治疗胰腺炎，无论急性慢性都有效，可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者，依然腹胀，不敢多吃，舌苔厚，有的人因为不敢吃，不能吃，人瘦了，脸黄了，但病在，体也不虚，不能用滋补剂，必须用大柴胡汤通下，保持大便畅通最重要，否则，大便一秘，上腹部就胀满。对于这些患者，长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用，而是相隔两三天服一剂，或略有不适就可以服用两三剂。
大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛，舌苔干燥，大便干结，可以加芒硝冲服。黄疸，可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多，很杂，但遇到胆囊病史的患者，虽然是以非胆囊病来诊的，也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部，问其饮食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹胀，按压上腹部充实或有疼痛，舌苔厚，大便秘结的患者，就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病，也是一种体质状态。胆囊虽然切除，但这种体质状态依然存在。
治疗反流性胃病。
如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多，可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等，大柴胡汤能抑制这种反流状态，可以说，大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现，这种情况在老年人群中更多见，经常主诉食欲不振，不要以为老人脾胃虚弱，用健脾药未必有效，其实老人更容易伤食，他不想吃饭，还通常便秘、舌苔厚腻，口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。
淮安大商人杨秀伦，年七十四，外感停食。医者都以年高需补，每天喝人参汤，遂致闻饭气则呕，见人吃饭食就骂：此等臭物，你们如何吃得下？这样不能吃也不能睡近个把月。后请徐灵胎从出诊，徐灵胎说必须服生大黄！药煎成，徐灵胎亲自看病人服下，止服其半，是夜即气平得寝，并不泻。明日全服一剂，下宿垢少许，身体就舒服许多。吃早餐时，老人撮数粒米饭嚼之，居然说：奇怪！这米饭何以不臭？从此饮食渐进，精神复旧。
徐灵胎当年用的哪首方？医案没有说，但大柴胡汤里面就有大黄，就是古代治疗宿食，也就是伤食的名方。大柴胡汤在老年病人中用的机会很多。许多人服用大柴胡汤后，食欲来了，精神好了，很神奇。年前还遇到一位熟人的老母，84岁，因为间质性肺炎住院后，依然咳嗽气喘，更痛苦的毫无食欲，后推着轮椅来求方，初看人挺富态，一按压上腹部，眉头紧皱，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡汤桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蒌30克，5天后她的女儿短信我，说这几天老母已经有饥饿感，咳喘也好多了，嘱春节前多配原方15剂在家调养。
二，大柴胡汤加减合方之法
大柴胡汤它没有人参，可是它加上芍药、枳实、大黄，去甘草、人参。那么大柴胡汤它为什么这么组成呢？对于大柴胡汤这个药这么用的道理我们暂时先不讲。这个病，柴胡证它波及到里，就是波及到胃，起码是到胃。只热而不实，那么就是小柴胡加石膏，它是有热不实，实就是实在的实。那么如果实就是这个大柴胡汤，实就是病已经侵到里而实，偏于实，大柴胡汤就是偏于实。
我们讲小柴胡汤它里没有病，所以它搁人参起码是不实呀。他怕这个病呀往里头侵，那么里既实了，你就不要补了，补就关门抓贼了，所以这个人参、甘草补益之品反倒碍事。以驱邪为主的，所以它加上芍药、枳实、大黄，助食消胀这种办法。所以这两个方子不同了，那么由于药物不同，这个症候、主治也不一样。
这个大柴胡汤呀，它也是柴胡证，也有胸胁满，也有呕不欲食，心烦更不用说了，这都有的，但它多了什么呢？心下，就是胃这个部位，急。这个急字呀，就是咱们平常讲的就是一个憋，讲这个憋，痞塞，就是这个意思。不痛快，而且自觉堵得慌，这个急字呀，就这个意思。他这个心下这部位结得轻，急，结得更厉害，又硬又满胀。那么这个柴胡证有了这个情形，说明里头呀，半陷于里而为里实的症候，那你非祛邪不可了，所以他搁芍药、枳实、大黄。邪在里不能补，得攻，所以人参、甘草补益之品去掉。其他就大同小异了。就是这个病半陷于里而成里实之候者，其表现，就枳实吧，枳实就是治里实胀满嘛，心下急，甚至硬满者，我们用大柴胡汤。
那么底下呢，就是关于这个大柴胡汤的临床加味或者合方，跟小柴胡汤是一样的。当然了，要有大柴胡证，恰好用大柴胡汤没问题的。可是有大柴胡汤证，又牵涉到其他问题，你光用大柴胡汤是不行的。
第一个，大柴胡加石膏汤。这个与小柴胡加石膏汤呀，这是挺衔接的一个，它不但里实，而且里也有热。那么这个石膏的量呢，同小柴胡加石膏的量是一样的。如果大便难，舌苔黄，他这个里一热舌苔就发黄，那你就只用小柴胡加石膏汤就不行。尤其发高烧这个病还多呢，也是表证解除了，发高烧，他全是小柴胡加石膏那样，可是舌苔黄、大便干，这个小柴胡加石膏汤就不行了，你非用大柴胡加石膏不可。
这个临床我治很多很多了，我现在给你们说一个。就我治的这么一个人，发了五十多天的烧。这是一个从外国回来的，这个人呢，他当初就是个流感，发高烧，老是40度上下，五十多天了，医院没办法了，请各医院的专家呀来会诊。那么大家一看呢，他什么都用了，抗生素、输液，那么据西医的观点，认为这个都试验了还是高烧不退，恐怕是癌变，把这个病人差点给吓死。后来就找癌吧，可怎么也找不着癌细胞，这块有个小包也给做切片。后来实在没办法了，他的主治大夫和我熟，后来就找我了。找我这么一说呀，我就跟他说了，恐怕是流感，这病有的是呀。他非让我去，我就去看去了。
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这个人呀就像我刚才说的这个，舌苔黄、呕逆、不愿吃东西、心下硬满拒按，这么一个情景。我说用大柴胡汤加石膏，吃了就好，就吃一付药，后来他又吃了三付药，后来我回来了，他不烧了，他也挨着吃，后来住了一个礼拜就出院了。到现在这个人我常见他，他也没有癌。这个多得很呀，我随便举这么一个严重的病例。我们在临床上遇着高烧，是由外感而来的，大便不干的，像我们方才说的小柴胡加石膏汤证，用小柴胡加石膏百试百验。如果有里实之后，也有柴胡证，便用大柴胡加石膏，也是百试百验的，这个我用多了。这个很多呀，你不给他，他就不下去。
大柴胡加芒硝汤，这个就是大柴胡汤与这个调胃承气汤的合方。发潮热，大便秘结，有其他的柴胡证，你就加芒硝吧。这个潮热，大便硬，他应该用承气汤。这个就我们说这个疫痢有用承气汤的机会，我自己的孩子得这个中毒性痢疾我就用这个方子加减，就是大柴胡加芒硝，我又给加石膏，因为他高烧得厉害，口舌干燥。这个挺好使。那么发潮热，再说胡话，用这个方子就对了。不过这个它没这个大柴胡加石膏应用的机会多。
大柴胡加橘皮汤，你看《金匮要略》里有呀，它说由于吃了这个鱼呀肉呀，那么大便秘结呀，它用大黄橘皮汤。所以橘皮这个药呢，对胃它起作用。如果咱们说这个宿食呀，有的时候你只用大柴胡汤，现柴胡汤证就可以治的，不现柴胡汤证干脆就不足以用柴胡，那就用调胃承气汤加橘皮以泻。那么大便不通甚至于打嗝，要是现大柴胡汤证，我们可以就用大柴胡加橘皮。
大柴胡汤与葛根汤合方，这个与小柴胡汤和葛根汤合方一样，这都是合用的一类的。那么也是在这个哮喘病的时候用的多，这个我也用过，这很好使。你比方说临床那个小柴胡汤加葛根汤，如果大便不通，舌黄苔，心下这个部位拒按，那你非通大便不可，那就得用大柴胡汤和葛根汤合方了。这个证与小柴胡加葛根汤主证差不多，它既有表证，又有半表半里证，同时又有里证，这么一种合病。这个病呀一齐来，这个在这个哮喘里头这种情况很多。
大柴胡汤与桃仁承气汤合方，就桃核承气了，桃核承气汤这个方子用的机会挺多的，就是有瘀血证，你像我刚才说的这个热入血室，热入血室他如果有“其人如狂”，你只用小柴胡汤就不行，少腹这块儿急结，这纯粹是瘀血证，你就得用这个大柴胡汤配桃核承气汤，他得有大柴胡证，这都是有柴胡汤证，这个很多很多的。
大柴胡汤桂枝茯苓丸合方。桂枝茯苓丸去癥，咱们《金匮要略》上说这个妇人有癥，常常有这个血积，血积他用桂枝茯苓丸，不可下。但是这个桂枝茯苓丸与桃核承气汤呀有些不同的地方，这个桃核承气汤有芒硝，那么桂枝茯苓丸里头呢既没大黄也没芒硝。我们以为大柴胡汤配伍只是有大黄，所以他没有谵语，大便也不是这么样子的干燥，我们一般就是合用桂枝茯苓丸。
那么这一类，你像桃核承气汤、桂枝茯苓丸，在什么病多呀？就是我们说脑血管、心血管的病，以至于脑系上的一系列瘀血证的反应，都可以用这个，这个很多很多的。那么如果口舌干燥，也要加石膏。尤其这个大柴胡桂枝茯苓丸合方，我们治这个心脏的疾患，应用的机会多得很。也是我一个学生，他就拿这个做心血管病常用的一个药，这个不是我瞎说，这好使得很，这我们临床上遇着这个冠心病很多了。如果有心绞痛，这个方子更好使。血压高就可以加石膏，这个石膏对这个血压挺起作用，这个在临床上遇到的也挺多。脑血管意外呀，也都可以用。那么其他的你像这个出血，有的时候有瘀血的关系，要现柴胡证也有这种机会。
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大柴胡汤与牡丹皮汤合方，你看都是祛瘀药，个个都一样。这个大黄牡丹皮呀它没有桂枝，这个桂枝这个药呀主要是治气上冲，要不桂枝汤怎么治头痛呀？在上边的病呀大概都是桃核承气汤、桂枝茯苓丸，都是瘀血证。这个大黄牡丹皮汤就不然了，它没有桂枝，同时它有这个消痈肿的这个作用，它消痈肿，所以要有痈肿之变，这种瘀血证都要用大黄牡丹皮汤，咱们在这个《金匮要略》里它就讲了，可以治肠痈的，就是现在的阑尾炎呀。阑尾炎单独用大黄牡丹皮汤的机会少，也是以大柴胡汤的机会多，这个通过临床就可以看出来，呕恶，胸胁满，不吃东西，这是最普通的，你要合用这个大黄牡丹皮汤，非常有效，这个我治的例子也很多很多。
那么再有这个大黄牡丹皮汤呢，合上大柴胡汤呀，不但治这个阑尾炎，也治胆囊炎，胆囊炎、胰腺炎我都试验过。我方才说的那个小孩子他也得这个病了，他那个胆呀，肿得手一摸都能摸到，挺厉害。他这个孩子叫小明呀，就吃这个药，快得很。这急性发作的时候最好使，疼得这么样的剧烈，尤其胸胁这个部位胀气，他都是显到胸胁满、胸胁痛，那都是柴胡证。
这个方很好使很好使，我一个外甥，他胰腺这儿起一个什么东西，现在也没确定他是不是癌变，是不是其他的囊肿，据他们医院说是发生癌变，但是他这个病已经小一年了，我就给他吃这个药，疼痛早消失了，他这个肿呀也小得很多，从他这个吃药的结果看恐怕不像癌。那么这个大黄牡丹皮汤它起这个作用，也是祛瘀药配合大柴胡汤，它与带桂枝这个不同，带桂枝这个脑系多，你像我们说这个脑震荡有瘀血的，或者是脑系上由于有这个瘀血的头痛也有呀，一会我们后头有这个例子，那你用大黄牡丹皮汤不行，非用桂枝不可。如果大便秘实得厉害，你就合用桃仁承气汤。
如果里微实而没有潮热谵语等等的情况，你可以用桂枝茯苓丸。小柴胡汤有没有这个情景？也有。所以我这个前后的加味呀，合方呀，凑不了那么多，但是我在临床上这个体会就这个，小柴胡汤有瘀血证你也可以这么加减。这个就是大柴胡汤，这个这么多都搁到这里头了。
再就是大柴胡与茵陈蒿汤合方。这个也很多很多，咱们治这个黄疸呀，黄疸用茵陈蒿汤这大家都知道，他有柴胡证呀，你光用茵陈蒿不行，要配合大柴胡汤。这茵陈蒿汤就是栀子、茵陈、大黄这三个药。这个也很多，我们治这个黄疸型的急性传染性肝炎呀，用这个方子也很多，这都是我用过的，相当有效。那么对于大柴胡汤的加味呀就这么几项，或者合方。这个等我们都讲完了，讲病例的时候，我多举一些要紧的病例，大家做个参考。