24 岁女性气腹入院，两次开腹探查无果，原因竟在丈夫身上找到了？
作者：铁岭老窖
当熟悉又陌生的哀嚎在急诊外出现，急诊医生们一下就紧张起来。
熟悉的是这位女士已经不是第一次来急诊了，陌生的是这次的哀嚎更加无力、低沉。
24 岁女性，因持续 6 小时的剧烈腹痛来到急诊，急诊 X 线摄片显示其存在膈下游离气体。
其实，这已经不是她第一次因剧烈腹痛来到急诊了。半年前和一年前，她都发生过类似的腹痛，X 线摄片也均显示存在膈下游离气体，且前两次都通过剖腹探查进行了详细的检查与分析，均没有发现穿孔或者病变的脏器。
这次急诊医生们犯了难，难道还要做第三次开腹检查？
主任说：「先不着急开腹，我似乎有些头绪了。」
真凶竟是丈夫？
首先，医生们询问了患者的经期，发现末次月经是六天前，经量及时间均正常。依据妇科检查及尿妊娠试验的结果，可以初步排除异位妊娠可能。
其次，在疼痛开始前，患者并没有进食油腻、刺激性的食物，也没有大量饮酒史。患者最开始的疼痛在右下腹部，然后变成全腹疼痛，这与急性阑尾炎常见的的转移性右下腹痛不同，且这几次的疼痛没有明显的周期性，患者也没有出现恶心呕吐便血等胃肠道症状，进行查体发现，患者麦氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，虽然存在腹膜刺激征阳性，但患者的实验室检查结果正常，盆腔与直肠的检查均正常，生命体征暂时稳定，病情没有加重的趋势，所以可以初步排除消化道穿孔等可能。
考虑到前两次「毫无收获」的急诊手术，医生们实在是想不出气体是如何进入腹腔导致气腹的。
正当大家一筹莫展时，主任突然上前对患者说：我需要知道您详细的性生活史，这很重要。
患者小脸一红道：「您问吧，我全告诉你。」
「这几次疼痛之前是否都有性生活？」
「是...是的。」
「为什么前两次不说？」
「因为...感觉没必要说吧」
「那你这次一定要说的详细一点，我们是在治病，同志。」
再三询问下，患者透露在这几次气腹前的性生活中，她的丈夫都会习惯性地向阴道内吹气。另外她还回忆道，每次出现的剧烈疼痛几乎都在性生活后 4 小时左右。
主任听完后回头跟医生们说道：「选择保守治疗吧，积气原因就是因为这个。」
原病例出处 参考文献 1
性行为也会导致气腹吗？
保守治疗并观察 24 小时后，患者的疼痛果然消失了，复查 X 线也显示膈下游离气体消失。
等到这位女患者安然睡去，主任转头开始了今日份的急诊小课堂。
主任说当他还是小主治时，他曾收治了一位被强奸后剧烈腹痛的女性患者。经检查发现，患者的腹部和盆部存在大量游离气体。于是，常规急诊行剖腹探查，然而却未能发现有消化道穿孔情况。探查盆腔时，发现患者子宫缺如，这才想到患者既往曾行子宫切除术。经科内反复讨论后，老主任判断她的气腹可能是由此前遭受强奸导致的。
「我曾看过很多文献，发现与性行为相关的非手术性气腹是真实存在的。」
主任拉过一个小黑板，开始绘画女性盆腔解剖图。
性生活过程中，外界气体是如何进入体内的呢？主要有以下三种潜在途径：
在临床上存在膈下游离气体的急腹症并不罕见，因为气腹大多由胃肠穿孔导致，外科医生通常反应为急诊手术进行干预。在 2015 年发布的急腹症诊疗常规中，影像学检查显示膈下有游离气体更是急腹症剖腹探查的指征之一。
然而有文献统计，约 10% 的气腹病例是不需要手术的。其中妇科相关原因主要有：膝胸运动、盆腔炎、性交、妇科检查、阴道冲洗和阴道充气等。此外，还包括：肠气囊肿、创伤性气胸、心肺复苏、机械通气和慢阻肺等罕见原因。
它们的影像学检查也会出现气腹的征象，而这种气腹通常是不需要进行手术的，所以对气腹的原因进行准确的鉴别诊断，减少不必要的剖腹手术就极为重要。
对于性活动相关的非手术性气腹，仔细的性生活史询问可揭示其原因和病理机制，从而有助于避免不必要的手术及操作。
另一方面，我们也应该加强医学科普及性教育，让更多的人意识到：与男性不同，女性的腹腔是经生殖器官与外界相通的。对于高危人群，尤其是孕妇以及产后早期的女性，更要让她们知道性行为下可能会导致的致命后果。（策划：Origami，gyouza）