日问382：她房颤做了左心耳封堵，为什么醒来双手不能抬了？

问题来源

收了一名有性格有脾气的老太太，因为房颤长期吃抗凝药物。为了能够减少出血及血栓风险，于外院做了左心耳封堵术。术前四肢肌力都是正常的。但是麻醉苏醒后，却发现双手不能抬起了。

头颅CT和MRI做完以后发现，双侧顶叶都有新发的梗死灶，完全能够解释体征。

那么做这类手术的卒中风险有多高呢？一旦出现可卒中，如何用药治疗呢？

樊主任给小沈医生布置了作业，小沈医生查完资料后，给出了现有的数据和答案。

今日问题：

Q：

左心耳封堵术后，卒中风险有多高？如何用药？

A：

一、左心耳封堵术空气栓塞与血栓栓塞的并发症及处理：

1.1 空气栓塞或血栓栓塞可发生在全身各动脉，多见于冠状动脉和脑动脉，产生相应供血区的缺血/栓塞症状。空气栓塞发生原因多与操作相关，包括：

（1）房间隔穿刺导管或封堵器装置系统排气不彻底，导致气体进入左心房；

（2）从输送鞘回撤猪尾导管过快，造成鞘管内负压而吸入气体，在送入封堵器时，将鞘管内气体推入左心房；

（3）左心房内压力过低[如压力<10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）甚至负压]，导致鞘管内负压而吸入气体导致空气栓塞。如左心房压力过低（如<10 mmHg），应快速补液，或用大针筒直接通过鞘管向左房补充液体，直至左房压升至10 mmHg以上方可继续LAAC操作。

1.2 血栓栓塞的常见原因包括：

（1）术前未抗凝或抗凝不充分；

（2）术中导管、导丝肝素化盐水冲洗不够；（2）术中肝素抗凝不充分，或手术时间过长疏于ACT监测和补充肝素不及时；

（3）部分患者属于高凝体质或存在肝素抵抗；

（4）术前或术中左心房/左心耳内发生血栓未及时发现（封堵术前应先TEE或ICE探查，确保左心房/左心耳无血栓情况下方可继续后续操作；X光造影/透视条件下不容易探测血栓，单纯在X线指导下实施LAAC可能增加术中血栓并发症的风险）

二、怎么处理？

JACC发表的一项新的研究数据表明，对于接受左心耳封堵术的房颤患者，术后器械相关血栓年发生率高达7.2%，并会进一步增加卒中风险，而使用双重抗血小板治疗和口服抗凝药可降低血栓风险。

面对房颤缺血性卒中这同一个疾病，心内科与神经内科指南就存在较大分歧。心内科医生认为大量数据支持抗凝是必须的也是安全的，但神经科医生则更关注合并的出血风险，并因此倾向于双抗方案。

2019年中国专家共识建议，LAAC术后常规推荐45天口服抗凝药治疗，45天确认封堵成功后，改为双抗治疗，6个月复查正常后改为单药治疗。对于抗凝禁忌的病人，可以考虑术后3-6个月内接受双抗，后转为单药阿司匹林治疗。

三、做完以后怎么随访？

在LAAC术后经食道超声随访发现DRT形成后，需根据患者及中心的情况，推荐额外抗凝治疗。华法林8-12周，新型口服抗凝药 8-12周或低分子肝素2-4周都是可以考虑的。

抗凝治疗结束后再次随访TEE，如果DRT已经消失，3-6个月后TEE随访；如果DRT仍然存在，则需考虑强化抗凝治疗或手术治疗。

今日感悟：

为了不吃抗凝药而去做封堵，堵住以后还得去吃抗凝药，那就尴尬了