答摩课堂硬核伤寒论之真武汤解

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲僻地者，真武汤主之。
316、少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
302、少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无（里）证，故微发汗也。
伤寒少阴病，得之二三日，宜微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。麻黄附子甘草汤方。《圣济总录》
先看82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热”，那么它“汗出不解”表证还在，还伴随发热，这种表位的发热要注意水饮。汗出了以后表证还在的话，这个就已经不是太阳病了，已经是伤津液以后，有少阴病的病机。
表证不解，然后里位心下悸（水饮）、头眩、身膶动，身膶动是水饮动经，是里位的水饮冲逆到表位上来，这种情况的话应该是要照顾里位的水饮去利水的，比如说用白术、茯苓，因为真武汤它就用了这个茯苓、白术、芍药、生姜，然后去治这个水饮。
所以82条表面上是一个太阳太阴的情况，实际上它是一个外证，是一个用附子配生姜去治疗表位的情况（就是水饮），那么里位它采用了淡渗、还有苦温的这个方法。所以，真武汤它不能算是太阳病，它是太阴和少阴的一个合病。
第316条“少阴病二三日不已，至四五日”这个意思，“二三日不已”，二三日在表位，那么四五日就要考虑传里位了。再看这个302条，这个讲的“少阴病得之二三日”的时候，它排除里证，二三日无里证的话，它就是一个表位的少阴病，就是少阴中风或者伤寒的这个情况，它二三日不已，传里以后它出现了腹痛就是一个里结，里结伴随小便不利，这是一个水证。那么四肢沉重和疼痛，这是一个外证，自下利者，这是一套太阴的水证，属于有水气，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，这一系列的症状它是一个病机，就是水气，水饮病，太阴。
水饮病还可以表现为咳嗽，或咳，或小便利，或下利，或呕，就是真武汤证，可以有这些情况，还可以轻度的肢体肿胀，轻度的，它不会是太肿，还可以轻度的皮肤干燥，大便干结，用了真武汤反而腹泻--腐秽自去，水饮从肠道出去了，大便也不干结了。
这种情况它使用真武汤去叫做温里利水，它主要是一个淡渗的，但是它兼顾有解表的这个作用。兼顾解表的作用主要是生姜和白术，白 术是可以走表位的，然后附子是看搭配，搭配的干姜是温里的，搭配的生姜，它可以有一点走表的作用，和白术使用，比如说白术附子汤，它可以治疗表位的水气疼痛。
真武汤在这里主要的问题，它是一个水证，主要是属于太阴的里位水饮冲逆，是太阴的外证，太阴病。为什么它可以说是少阴病呢？因为太阳病发汗以后伤了津液，或者本来就是少阴病的中风或伤寒，发汗没有好，就有少阴病的病机津虚存在。因为少阴病在没有以津虚为主的情况下，没有里证，没有伤及里位的时候，那么它主要是个表邪的存在的时候，这种情况它是少阴的驱邪法，是偏于实证的，但不同于苓桂术甘汤，也不同于桂枝去桂加茯苓白术汤，不同首先在于使用附子，尤其针对表位水饮是少阴祛邪法（辛温法），附子针对里位是太阴温里法。
就是说在少阴病的基础上，它会出现一种情况，就是以祛邪为主，而不是补虚的方法，比如说这个少阴的中风、少阴的伤寒，还有这种真武汤之类的，使用附子温表，这些情况它是以祛邪为主，它不是为了去补虚，但是照顾到少阴津虚的用法，虚人祛邪用附子。
真武汤的原名就叫做玄武汤，可能是为了避讳唐玄宗以后才改成了真武汤，真武汤它在唐代以前，它代表北方（冬天寒冷），这个的意思就是水饮、水证的这个意思，它主要是温里、利水，那么它这个方子它不是一个补益的方法。
汉代的时候水剂汤的代表就是真武汤、玄武汤，一般叫做温阳利水，其实是温里利水，而不是表现为表寒。在82条这种情况下，它甚至是可以没有明显恶寒的反而有明显发热，这种情况还是要用附子，因为它里面的这个水饮是比较严重的，并且是基于少阴的津虚，舌像应该是舌淡胖、或者是胎白腻的。
曾经遇到过一个感冒两三个月老是不好，一直有汗，还发热，但是穿的衣服比较多，自己感觉不冷，那么这种情况里位有水饮，津虚有水饮已经不是太阳病，不能再去发表，就是用真武汤治疗，这个效果是非常好的。
硬核伤寒论之三。忆忘20200529