出院记录及诊断证明沟通指引

[导读]

①本指引适用于交通事故、工伤及其他人身损害案件。

②本指引适用于律师指导伤者和主管（管床）医生沟通如何书写《出院记录》和《疾病诊断证明书》，以尽可能地在法律规定的范围内获得合理的赔偿。

一

何时与主管医生沟通

1、伤者病情稳定，符合出院条件时，主管（管床）医生查房时会跟病人说可以办理出院，并沟通出院的具体时间，此时可以和医师说需要他怎么帮忙书写《出院记录》和《疾病诊断证明书》。

2、也可以选择在工作日，或主管（管床）医生值班的时候去沟通。

二

需要医生写清楚哪些出院情况

1、请医生根据专科特点详细书写阳性症状和体征；

2、如存在关节或其他部位功能受限的，让医生注明。

三

需要医生在出院医嘱写什么

1、写清楚出院后的全休时间，越长越好；

2、写清楚住院期间护理人员的情况，包括人数、谁负责护理：
① 如病情较重，需两人护理，让医生注明两人护理的起止期间；
② 最好能让医生注明护理人员的名字及身份证号码。

3、如出院后仍需人员护理，让医生注明护理人数和需要护理的时间。

4、写清楚复诊情况：包括复诊的科室、时间、次数等，如能预估复诊项目的价格，一并注明。

5、如果伤者做了安装内固定的手术，写清楚拆除内固定的情况：
① 注明预估拆除内固定的时间及费用，费用在合理范围内尽可能写高；
② 如能预估拆除内固定的住院时长及拆除内固定后需休息时间，也一并注明。

6、注明：加强营养。

7、其他的依常规书写即可。

四

其他注意事项

1、如医生不肯在出院医嘱上注明护理人员情况，可让医生帮忙另外出具说明。

2、告知伤者和医生沟通时，态度应诚恳客气，以上沟通事项除休息时间外，其余的内容都不是法定注明事项，但通过沟通，医生一般也愿意帮忙注明。

3、如在医生注明的全休时间后仍不能正常上班，可以去医院复诊，并让医生再次出具《诊断证明书》注明休息时间。门诊复诊需让医生书写门诊病历并保留医疗费用发票、检查检验报告。

4、提醒伤者拿到《出院记录》及《疾病诊断证明书》时及时查看，如果漏写了，及时让医生补写。

备注：
1、本指引仅供团队内部使用。
2、本指引内容仅供参考，不保证医疗文书的法律效力。
3、本指引使用期间团队各成员应根据相关法律法规的更新，及时对本指引进行升级。

本指引依据的法律法规：
《病历书写基本规范》
第二十二条  （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》（粤高法[2018]39号）

附件1 广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准