经方心裁（64）附子泻心汤：妊娠恶阻

附子泻心汤

【原文】

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。《伤寒论》（155）

【组成与用法】

大黄二两  黄连一两  黄芩一两  附子一两，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤 二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【功效】泻热消痞，扶阳固表。

【医案】

妊娠恶阻

初诊：2005年12月5日。诸某，28岁，妊娠2个月，近20天进食后5～6分钟后便恶心，呕吐涎沫、食物及血液，呕吐时食道烧灼疼痛，口淡不欲食，涎冷，喜热食，不欲饮，矢气多，大便正常，寐差，精神萎顿。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温胃清肝止呕。

方剂：附子泻心汤合半夏干姜散、桂枝甘草汤。

淡附片6g  制大黄4g  炒黄芩5g  黄连2g  半夏12g  干姜5g  桂枝6g  炙甘草6g，3剂。

二诊：2005年12月10日。呕血已经消除，胃脘冷，舌脉如上。

治法：温胃止呕。

方剂：理中汤合半夏干姜散加味。

党参12g  炒白术10g  干姜6g  炙甘草6g  半夏15g  吴茱萸4g  淡附片6g，3剂。

三诊：2005年12月16日。服药期间，胃脘转暖，呕吐消失，自以为无需服药而停止治疗。昨天又呕吐血液，血量较多。舌淡红，苔薄白，脉细。

中药守12月5日方加吴茱萸3g，3剂。

四诊：2005年12月19日。呕血消失，恶心，进食5分钟即呕吐食物，嗳气，口淡涎冷，喜热饮，饮入上腹部即鸣响不绝。舌尖略红，苔薄白，脉细滑。

治法：温胃清肝，散寒逐饮。

方剂：生姜泻心汤合吴茱萸汤加味。

生姜10片  半夏12g  炒黄芩3g  黄连2g  干姜6g  炙甘草6g  大枣6个  党参12g  吴茱萸5g  砂仁（冲）5g  淡附片6g，4剂。

五诊：2005年12月23日。恶心呕吐、涎冷、上腹部鸣响诸症均消失，嗳气，多饮，饮入亦舒，大便结，每日一解，精神恢复正常。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温胃健脾利水。

方剂：猪苓散合橘皮汤加味。

猪苓12g  白术12g  茯苓12g  陈皮12g  生姜5片  吴茱萸5g  淡附片6g，3剂。

六诊：2005年12月29日。恶阻未再发生，胃纳可，精神佳。舌淡红，苔薄白，脉细。

改用香砂养胃丸口服，以巩固疗效。

【按语】

附子泻心汤是治疗“心下痞，而复恶寒汗出”的方剂，以泻心汤（大黄、黄连、黄芩）泄热消痞，以附子扶阳固表，因此，这是一张表里同治、寒热共济的方剂。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于上，阴寒结于下用之，乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。”

该案妊娠恶阻食后即吐者，具有火性急迫的特性，呕血则更多是热伤血络的表现；口淡涎冷，喜热食不欲饮，苔白，则又为中寒饮停的现象，故此恶阻并非单纯的热，亦非单纯的寒，而是寒热错杂之证，因此必得寒热两性之药同用，方中肯綮。附子泻心汤中的泻心汤可以清热消痞，安络止血，附子温中散寒，配合半夏干姜散、桂枝甘草汤，更增加其温中降逆的功效，故服药之后呕血即除。虽停药之后呕血复发，而再度用药旋踵即愈。此后呕吐嗳气，口淡涎冷，饮入腹鸣，正符合生姜泻心汤的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣”之原旨，改投而收功。

值得一提的是大黄一味，其味苦，性寒，通常用于清泻攻下，仲景用泻心汤治疗吐血、衄血卓有成效。现代中药药理已经证实其止血的有效成份是大黄酚、大黄素甲醚、α-儿茶精和没食子酸等，单味大黄粉服用，即具有极高的治愈率。《本草纲目》称大黄“妊娠、产后，并勿轻用”，故宜中病即止。