降压药的联合应用，建议收藏！
现如今慢病已经成为世界一大趋势，高血压用药问题成为医生的一大难题，今天我们就来聊聊，关于高血压常用降压药的优劣势及怎样联合用药，建议大家收藏哦！
常用的降压药
目前临床使用的降压药有6类，分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂，除α受体阻断剂外，其他5类都是一线降压药。
根据药物进入临床的先后顺序，依次为：
代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。
优势为：
作用较缓，降压平稳，对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。
劣势为：
降压作用较弱，长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。
代表药物有第二代的倍他乐克（美托洛尔）、康忻（比索洛尔）和第三代的阿尔马尔（阿罗洛尔）等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压，第三代还有血管扩张作用。
优势为：
减慢心率，减少心肌耗氧量，治疗心律失常，可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压（低压）高为主的高血压，和焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。
劣势为：
心动过缓和房室传导阻滞。
俗称地平类降压药，代表药有第二代的拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片），第三代的络活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此类药主要通过阻断钙离子通道，直接扩张血管，降低心肌氧耗量而降压。
优势为：
降压作用强，安全，可用于所有的病例，慢性肾衰竭也可以使用，而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。
劣势为：
面色潮红，头痛，脚踝部水肿，牙龈增生，体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋，冠心病、绞痛患者禁用。
俗称普利类降压药，代表药洛丁新（贝那普利）、蒙诺（福辛普利），其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。
优势为：
降尿蛋白，延缓肾损害（保肾），是肾脏病和糖尿病的首选药物，不影响性功能，对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。
劣势为：
干咳，一些人常常因为干咳而停药；肾功能减退的患者会导致血钾升高，血肌酐升高，对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。
俗称沙坦类降压药，代表药代文（缬沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博维（厄贝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亚（氯沙坦）等。此类药主要通过阻断血管紧张素A1受体的作用来降压。
优势为：
具有普利类降压药的所有优势，但干咳副作用发生较少。
劣势为：
与普利类降压药相似。
什么是理想的降压药？
1.降压效果好：能够有效的控制血压；
2.具有心血管保护作用：能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症，减少心血管危险因素；
3.降压平稳：药效维持时间长，降压平稳。每天一次服药，服用方便，易为病人接受和坚持；
4.安全：不良反应很少，对肝、肾无损害；
5.使治疗者有良好的生活质量；
6.价格适宜：疗效／费用比值高；
7.不影响其他病的治疗：不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。
根据以上原则，5类一线降压药都是比较理想的降压药，尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药，更是降压治疗的“主力军”。
怎样选择联合应用？
高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。
联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。
联合用药的原则：
同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。
降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；心率快考虑焦虑症患者首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。
欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图（见图）。
理想的联合药物有：
☆ 利尿剂 沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。
因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如复代文（缬沙坦氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）等。
☆ 利尿剂 普利类：和利尿剂 沙坦类的搭配机理相似。
☆ 利尿剂 钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。
☆ 钙拮抗剂 普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。
☆ 沙坦类 钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。
☆ 钙拮抗剂 β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。
以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类 钙拮抗剂 利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。
李青，男，天津市泰达医院肾内科主任，高血压门诊主任，医学博士，博士后，主任医师，教授，硕士生导师。天津市医学会肾内科专业委员会委员，天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市抗衰老学会健康教育与健康管理专业委员会主委。
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