名医赵进喜：再究四逆散病机,用遍临床各种疾病
华医世界
图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授
历代医家应用四逆散所对之病机大致有热厥论、寒厥论、阳郁论、枢机论、肝脾不和论。赵进喜教授认为，虽有一定的临床意义，但联系《伤寒论》全文，均有矛盾之处。
北京中医药大学赵进喜教授结合临床与《伤寒论》原文认为，原书中本方的病机为少阴阳虚体质之人患肝郁气滞之证。
今天，小师妹将其主要思想及临床对四逆散的临床应用，再结合医案分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
赵教授结合临床，提出了“三阴三阳”体质学说，认为“少阴病”实际上是少阴体质之人患病，而结合原文，认为少阴体质之人又可具体分为少阴阳虚体质、少阴阴虚体质及少阴阴阳俱虚体质。
联系仲景方后诸或然证的加减，赵进喜教授认为，此处少阴病是少阴阳虚体质之人患病，
因此可见手足厥冷只是患者在证候上表现为肝气郁滞之证，因此在治疗上当采用疏肝理气之法，所以用四逆散治疗；
但同时又必须照顾到患者的少阴阳虚体质，因此在患者出现或然证时，原文中选用了有温阳散寒作用的药物，如桂枝、附子、干姜、薤白等。
所以赵进喜教授认为，原书中本方的病机为少阴阳虚体质之人患肝郁气滞之证。
四逆散适应病证
疾病
赵进喜教授临床上应用四逆散治疗内伤外感等多种杂病而见肝郁气滞证，可用于治疗外感热病，呼吸系统疾病如上呼吸道感染、咽喉疾病，消化系统疾病
如肝炎、胆囊炎、胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱，以及泌尿系感染、更年期综合征、高尿酸血症、妇女痛经、多种内分泌疾病及精神疾病。
证候
“症”指临床表现，包括症状和体征两方面，四逆散的适应症状多表现为情绪不舒，容易抑郁，胸胁苦满，善太息，口苦，舌红苔薄白边有浊沫，脉弦或弦细，
其典型腹证为胸胁按之不舒，或有胁下压痛。
赵进喜教授研究发现，舌边有浊沫之人多肝气不畅，可将此舌象特征作为应用四逆散的重要指征之一。
四逆散常用剂量
及加减
常用剂量
赵进喜教授认为，四逆散的应用剂量应结合患者的疾病，结合患者的体质，结合患者的证候进行综合分析。
赵进喜教授常用剂量为：
柴胡9～15g、
赤白芍(各)12～30g、
枳实或枳壳9～15g、
生甘草或炙甘草6g
其中肝气郁滞较甚则加重柴胡；
热势较重或大便秘结，则可重用赤白芍至30g，其中白芍当生用，且多配合枳实；
若兼有肝气犯胃，脾胃失和，则赤白芍多用12g以内，白芍多炒用，
若大便稀溏则可去赤芍。
而在不同病证中，若见四逆散方证，具体的治法和配伍又有所区别，应当根据病证及证候之不同，合理地对四逆散进行加减。
随症加减
咳嗽
疏风止嗽，肝肺同调。
赵进喜教授在治疗少阳气郁体质之咳嗽时常用此方配合经验方疏风止嗽散加减，
取吴鞠通“治上焦者，非轻不举”之意，
在四逆散基础上再加荆芥3～6g、防风3～6g、桔梗6～9g、薄荷6～9g(后下)，钩藤12～15g等，
其中薄荷、钩藤即祝谌予教授治疗“咳嗽”之常用药对，平内风与熄外风并举。
治疗咳嗽时，四逆散四药皆取小量，一般9g以内为宜，但又不能拘泥于此，仍需具体情况具体分析。
若郁热犯肺，则多用本方合入小柴胡汤方意，多加沙参12～15g、清半夏9～12g、连翘12～15g、蝉蜕9～12g等。
郁证
柔肝和胃，解郁宁神。
赵进喜教授在治疗少阳气郁体质之郁证时常用四逆散配合香苏散之意，
加陈皮9～12g、炙香附9～12g、苏梗6～9g、玫瑰花9～15g，因气郁日久易化火生热，故此处多用柔肝之品，如玫瑰花、月季花等。
若气郁化火而见口干、口苦、腹胀便秘，则多加黄芩9～15g、熟大黄9～12g，重用赤白芍至30g。
若肝热明显，亦可参考龙胆泻肝汤之意，酌加龙胆草6～9g。
若气郁日久而成气滞血瘀，面唇色暗，舌有瘀斑，则多加葛根25～30g、丹参25～30g、桃仁10～15g、红花12～15g，
若血瘀严重者，多加土鳖虫9g、水蛭10g。
胃痛
疏肝理气，和胃止痛。
赵进喜教授对于少阳气郁体质之气滞胃痛，多用四逆散合香苏散，加炙香附9～12g、苏梗6～9g、陈皮9～12g、姜半夏6～9g、茯苓9～12g。
若气滞日久而成郁热，则再加入化肝煎方意，如青皮9～12g、浙贝母9～12g、丹皮9～12g，或径用四逆散合经验方百合丹参饮加减。
若兼有反酸，如西医学中消化性溃疡、反流性食管炎等则多加用本方合香苏散再加左金丸及乌贝散之意，
常用剂量为黄连9～12g、吴茱萸1.5～6g、浙贝母9～12g、乌贼骨15～30g。
便秘
行气导滞，宽肠通便。
赵进喜教授对于气机郁滞之腹胀，多用经验方加味四逆通便汤：
柴胡9～12g，赤白芍(各)15～30g
枳实9～12g，枳壳9～12g
木香6～9g，槟榔12～15g
炒莱菔子15～30g，炙甘草6g
若兼有脾虚则可重用生白术至30g，取其运脾通便之意，
若兼有肾阳不足，则可参考济川煎之意，酌加肉苁蓉15～30g、生当归25～30g。
胁痛
行气活血，疏肝止痛。
赵进喜教授对于肝郁气滞之胁痛，多用此方加延胡索12～30g，川楝子9～12g，郁金12～15g，或随方加入金钱草15～30g以清利肝胆湿热。
若湿热蕴结，症见身目发黄，可配合茵陈蒿汤，或加鸡骨草、青叶胆等，
若兼有胁下癥积者，可加用鳖甲15～30g、炮山甲3～6g、桃仁12g、土鳖虫9g、三棱15g、莪术15g等。
淋证
利湿清热，注重气化。
淋证病机主要是湿热蕴结下焦，导致肾与膀胱气化不利。
若为热淋，证见肝郁气滞，湿热下注，多用四逆散加土茯苓15～30g、石韦15～30g、滑石15～30g，或合用当归贝母苦参丸。
若为气淋之实证，则加乌药6～9g、橘核10～15g、荔枝核15～30g。
若小便点滴难下而成癃闭，则多用经验方行气开癃方：
四逆散加黄芩6～9g、清半夏9～12g
猪茯苓(各)15～30g、知母9～12g
黄柏9～12g、肉桂1.5～3g
乌药9～12g、荔枝核12～15g
阳萎
温肾调肝，解郁起萎。
赵进喜教授认为本病以肾为中心，涉及肝、心、脾多脏，
若见情绪抑郁，肝郁气滞，证属肾虚肝郁者，则多用经验方解郁展势汤：
四逆散加香附9～12g、乌药9～12g、当归9～12g、熟地12～30g、枸杞子12～15g、菟丝子12～15g、蛇床子12～15g、白术9～12g、茯苓9～12g、露蜂房9～12g、九香虫9～12g等。
肾虚较重，酌加韭菜子10g、淫羊藿9g、仙茅6g等；
兼有脾虚便溏，酌加山药15～30g、莲子15g、芡实15～30g、金樱子15g等。
消渴
清热养阴，调肝益气。
如少阳体质之人或少阴阳虚体质而见少阳气郁之证，则多用四逆散加味，
由于消渴病的病机为热伤气阴，因此在治疗上，多用本方配合补气清热之药，
如兼有气虚多配合当归补血汤或吕仁和教授之补血二丹汤，即当归补血汤加丹皮，丹参，赤芍；
若热势较重，则可酌加黄连9～12g、黄芩9g、生地15～30g等；
若血糖控制不佳，则多加地骨皮30g、荔枝核15～30g、仙鹤草30g，此3味药即国医大师吕仁和教授之降糖药串。
若患者尿蛋白增多则多配合当归补血汤加土茯苓30g、萆薢30g、石韦30g、穿山龙30g等；
若肌酐升高，肾功能受损，则多配合升降散、香苏散、当归补血汤等治疗，即上下同治、内外同治、前后同治，“三维护肾”的治疗思路。
痛风
除湿通痹，行气活血。
若少阳气郁体质或郁热体质之人，则多用四逆散合四妙汤：
苍白术(各)9～15g，黄柏9～12g，薏苡仁15～30g，川怀牛膝(各)12～15g，
再加虎杖12～15g、金钱草12～15g、秦艽12～15g清利湿热以控制尿酸，
加威灵仙9～12g、白芷6～9g、鸡血藤15～30g等活血舒筋止痛。
若血瘀较重，酌加制乳没(各)6～9g、桃仁12g、红花12g等活血止痛之品；
若湿热较甚，酌加茵陈15～30g、防己9～12g、泽泻12～15g等。
病案举例
例1
患者，女，23岁
1998年9月29日初诊。
患者尿频不爽、反复1年余。
患者曾经中西医多方诊治，服用多种抗菌消炎药无效。既往有宫颈糜烂病史。
刻下症：尿频数，尿道热涩不爽，伴胃脘胀满，少腹胀痛，痛苦异常。
舌质暗，苔薄腻，脉弦细。
尿检白细胞10～15个/H。
西医诊断：泌尿系感染；
中医诊断：淋证；
辨证：肝郁气滞，湿热下注；
治法：疏肝和胃，理气散结，清热利湿。
处方以四逆散加味
方药组成：
柴胡10g，赤白芍(各)25g，枳壳10g
陈皮10g，香附9g，苏梗6g
香橼6g，佛手6g，百合30g
乌药10g，丹参30g，马鞭草15g
刘寄奴10g，石韦15g，土茯苓15g
7剂，水煎服，日2次。
1998年10月6日二诊：
服药后，尿频不爽症状减轻，仍述胃胀，尿检白细胞3～6个/H，治法不变。
方药组成：
柴胡10g，赤芍25g，白芍25g
枳壳10g，百合30g，乌药10g
丹参30g，当归15g，浙贝母10g
苦参9g，地肤子25g，蒲公英15g
白英15g，甘草6g
7剂，水煎服，日2次。
1998年10月13日三诊：
服药后精神状态良好，胃胀、少腹胀痛消失，尿检白细胞(－)。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
患者病程较久，脉象略显虚象，故酌加生黄芪、北沙参等补气扶正之品，患者坚持服药3个月，尿检持续阴性。
停药5年后随访，病情未反复
例2
患者，女，61岁
2018年10月24日初诊
患者主因胁下及四肢窜痛不定4年，加重2月就诊。
患者于2014年行肾癌单侧肾脏切除术后出现两胁下及四肢交替性疼痛，中西医治疗四年无明显疗效。
患者平素易生闷气，生气时则胸闷胁痛，口苦。
自觉饮食后饮食不下，胸脘胀满。
自觉双脚脚底发凉。
纳可，眠差，二便调。舌暗红苔薄白腻，脉沉。
西医诊断：胁痛原因待查，神经官能症；肾恶性肿瘤切除术后。
中医诊断：胁痛；
辨证：肝郁气滞，肝胃不和；
治法：疏肝行气，和胃化湿。
方药组成：
北柴胡9g，炒枳壳9g，赤芍15g
白芍15g，甘草6g，苏梗12g
炙香附12g，陈皮9g，法半夏12g
乌药9g，黄芩9g，茯苓12g
延胡索15g，川楝子12g，夏枯草15g
7剂，水煎，每日1剂，分2次服。
2019年1月15日二诊
患者服初上方7剂，胁下及四肢窜痛已愈。
已无口苦及双脚底发凉，已无明显胸脘胀满，生气时未见明显胸闷胁痛，诸症悉减，唯睡眠仍欠佳，故酌加和胃安神之品，调理善后而愈。
勤求古训，守正创新。赵进喜教授结合《伤寒论》原文与“三阴三阳”体质学说，对四逆散的病机及应用，又做了一次系统的总结。