方1262
葱白煎
【处方】 葱白5-6根，盐1撮。
【功能主治】 赤白浊。
【用法用量】 煎汤，熏阴处。
【摘录】 《仙拈集》卷二
葱白葛根汤
【别名】 葱白汤
【处方】 葛根、芍药、知母、川芎。
【功能主治】 伤寒已发汗，头疼甚而热不可解者。小儿头疼不止，身疼，口渴，发热，小便赤黄，脉浮数，无汗。
【用法用量】 葱白汤（《婴童百问》卷六）。《婴童百问》本方用：葛根、芍药、知母各半两，川芎一两。上(口父)咀。每服二钱，用水一小盏，加生姜二片，葱白三枚，煎至七分，去滓热服。
头疼甚，加白芷；热甚，加柴胡；身体痛，加羌活；渴，加石膏、天花粉。
【摘录】 《伤寒全生集》卷二
葱白膏
【处方】 葱青白（切）半升，松菜子半升，葶苈子半升（破），蒴藋（切）半升，青木香2两（切），莽草1两（切），丹参（切）半升，生蛇衔半升，蒺藜子1升（破）。
【功能主治】 虚热及服石热，当风露卧，冷湿伤肌，热阻在里，变成热风水病。心腹肿满，气急不得下头，小便不利，大便难，四肢肿如皮囊盛水，晃晃如老蚕色，阴卵坚肿如升，茎肿生疮，臭如死鼠。
【用法用量】 上以猪肪5升，煎之3沸，令水气竭，去滓，敷痛处。
【摘录】 《外台》卷二十引《古今录验》
低血压
一般认为成年人肱动脉血压低于12/8千帕（90/60毫米汞柱）即为低血压。可分为急性低血压与慢性低血压两大类。血压由正常或较高的水平突然明显下降，称为急性低血压。主要表现为晕厥与休克两大临床综合症；慢性低血压又可分为体质性低血压、体位性低血压（直立性低血压）、内分泌功能紊乱所致的低血压等多种类型。
方一、高丽参10克，炙甘草5克，水煎4小时，顿服，可隔天炖服，共3~4次，适用于体位性低血压。
方二、法半夏、茯苓、白芍、钩藤各10克，党参，黄芪各12克，菊花6克，当归3克，生姜3片，大枣3枚，水煎服，对老年体位性低血压效果较满意。
方三、炙黄芪12克，当归6克，升麻6克，生地10克，熟地10克，阿胶15克，炙甘草10克，黄精10克，元肉10克，女贞子10克，远志肉6克，每剂水煎3次，浓缩至300毫升，分3次服，每日1剂。
呃逆5方
呃逆，俗称“打嗝”。是指气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制。有几分钟或半小时1次，亦有连续呃7~8声始停的，本症可由多种原因（如受凉、手术等）引起，中医将其分为实证和虚症。
方一、打呃时屏住呼吸并喝杯温开水，也可取中等大小塑料食品袋一只（不漏气）套住口鼻，呼吸几分钟，呃逆便止。
方二、打呃时立即吃一匙白糖，对于打呃时间已有6周或更长时间的人可重复使用数次。
方三、取一把韭菜洗净后捣烂取汁，加入一小盅烫热的黄酒乘热喝下，如不饮酒，用温热的开水和韭汁同服亦有同样效果。
方四、在打呃时只要嗅一下胡椒粉的气味呃逆便止。
方五、用筷子摩擦口腔上方软腭与硬腭交界处可收到止呃效果。
高血压4方
高血压是指动脉血压过高，即舒张压超过12千帕（90毫米汞柱），或收缩压在40岁以前超过18.7千帕（140毫米汞柱）。可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压（症状型高血压）两大类。前者是一种病因尚未完全明了的以动脉血压增高为主要表现的常见疾病，属中医的“头痛”“眩晕”范畴；后者是由于某些疾病引起，作为这些疾病的主要症状之一。
方一、金银花15克，菊花15克，山楂30克，桑叶10克，共为粗末，开水浸泡15分钟后代茶频饮，每日1剂，服药10~15天血压开始下降。
方二、柳树嫩叶60克，芹菜下部茎50克，山楂30克，大红枣10枚，水煎300毫升，每日2次，每次服150毫升，一般3周为1个疗程。对因高血压引起的失眠、多梦有显著镇静作用，能减轻高血压引起的头痛、头昏症状。
方三、把带红衣的花生米浸入醋中，数量多少均可，以花生完全进入醋中为宜，密封1周后食用。每晚睡前取3~5粒嚼碎后吞服，2周为1个疗程，一般1个疗程即可见效。
方四、把向日葵托盘切成小块，水煎服，每日早晨各服1次。
呕吐5方
呕吐是胃内容物经口吐出体外的一种复杂的反射动作。此种动作可将有害物质排出，具有一定的保护性作用，但剧烈持久的呕吐可以引起水电解质紊乱，代谢性碱中毒及营养障碍。引起的原因很多，一般以胃肠道疾病引起的为多见，其他如脑炎、脑肿瘤、尿毒症、妊娠等都可引起。
方一、丝瓜上蒂可止呕，下蒂可止泻，上下蒂同用可治上呕下泻。平时将瓜蒂晒干，用时取6~7个蒂，用开水浸泡15分钟即可服用。
方二、灶心土120克~250克，生姜3片，水煎后取其澄清液频饮。
方三、吴萸3克，人参9克，生姜12克，大枣4枚，水煎服。
方四、半夏9克，生姜15克，云芩12克，水煎服。
方五、黄莲0.6克，苏叶0.3克，水煎服。
葱白甘草汤
【处方】 葱白2两，粉草5钱。
【功能主治】 消瘀散肿。主咬伤后，焮肿疼痛，脓血淋漓，臭秽腐烂。
【用法用量】 上以水3碗，煎至2碗，每日洗净伤处瘀腐脓血，方用玉红膏搽之，黑膏盖之。
【摘录】 《外科正宗》卷四
葱白定痛汤
【处方】 当归3钱，阿胶3钱（酒化），炙草5分，葱白3枚。
【功能主治】 孕妇腰痛，脉浮者。
【用法用量】 水煎，去滓，温服。
【各家论述】 妊娠血虚不能滋荣其胎。盖胎系于肾，而腰为肾府，故腰痛不止焉。当归养血以荣经脉，阿胶补阴以益肾府，炙草缓中州和胃，葱白通阳气，安胎也。水煎，温服，俾血荣经润，则腰自得强而胎亦受其荫，何腰痛之不已者，胎孕无不自安矣。
【摘录】 《医略六书》卷二十八
葱白滴鼻液
【处方】 葱白。
【功能主治】 辛散风邪通窍。主外邪而致的鼻内肌膜红肿，鼻塞流涕。
【用法用量】 葱白取汁过滤，用生理盐水配成40％溶液。滴鼻。
【摘录】 《中医耳鼻喉科学》
支气管哮喘3方
支气管哮喘是一种常见的以发作性呼吸苦难和哮鸣性呼吸音为特征的变态反应性疾病。属中医的“哮症”范围。中医认为该病的起因多由寒邪入肺、饮食偏嗜、脾肾阳虚、肾气衰弱所致。本病儿童多见，春秋多发，反复发作，迁延难愈。
方一、紫皮蒜60克，红糖90克。蒜捣烂如泥，放入红糖，在砂锅内加水适量熬成膏，每日早晚各服1匙。
方二、取糯米200克，纯蛤蚧粉25克，煮粥，1次食完，每天1剂，轻者1次可愈，重者3剂即可，对多种原因所致的哮喘均有效。
方三、杏仁30克，蜂蜜30克，水煎服，治多年哮喘不愈者有效。
胃痛
胃痛，中医称“心口痛”、“肝胃气痛”。系忧思恼怒、脾胃虚寒或饮食不节等原因引起。本证特点除胃部疼痛外，还可兼有腹胀、呕吐、便秘、食欲减退等各种症状。
方一、取痢特灵、维生素B6各24片，第1天服4次，每次服2片；第2天服3次，每次服2片；第3天服2次，每次服2片；第4天服3次，每次服1片；第5天服2次，每次服1片；第6天服1次，按1片服。
方二、猪肚1个洗净，内装小茴香30克，当归10克，生姜15克，用纱布包好，放入砂锅内，加水，慢火久煎煮烂，去药渣，分数次食之。连服3付，对胃寒型疼痛有宜。
方三、用白酒25克，点燃至沸点，将红糖50克倒入，搅拌后趁热喝下，3分钟后可止痛。
方四、胡椒8粒，杏仁9个，大枣3个，研细，每日量分2~3次服，黄酒冲服，1个月为1疗程。
方五、黄毛兔1只，去皮和内脏，加黄芪60克，白术12克，煎法同方二。对胃虚型疼痛有效。
咯血4方
喉部以下的呼吸道（气管、支气管炎或肺组织）出血，经口腔咯处，即为咯血。可由支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病等引起。应注意与呕血区别，咯血时有喉痒感，血成弱碱性，泡沫状，常混有痰液，一般不凝固，量较少等，不难鉴别。
方一、铁树叶100克，五味子50克，白果100克，第1次加水1000毫升，煎至500毫升倒出，第2次加水500毫升，煎至250毫升，两次药液750毫升装瓶备用，每日服4次，每次服100~150毫升。一般2~3剂可止血，久服无副作用，能彻底治愈、如咯血严重者可加紫珠草30克，本方尤适于支气管扩张症，肺结核等所致的咯血。
方二、白芨30克、藕节15克，为细末，每服3克，开水送下。
方三、取鲜莲藕，刮去外皮和切去藕节，咀嚼取汁，慢慢吞咽，约饮150~200毫升，不要吃藕渣，饮后安卧，很快即能止血。
方四、玉蜀黍须60克，冰糖60克。混合炖服，效果亦佳。
葱白当归汤
【处方】 葱白1虎口，当归3两。
【制法】 上切。
【功能主治】 妊娠腹痛，或是冷痛，或是胎动。
【用法用量】 以水、酒共5升，煮取2升，分2次服，亦将小便服，相去一炊顷。
【摘录】 《外台》卷三十三引《古今录验》
葱白大枣汤
【别名】 葱白汤
【处方】 葱白20茎，大枣20枚。
【功能主治】 霍乱后烦躁，卧不安。
【用法用量】 葱白汤（《圣济总录》卷四十）。
【摘录】 《外台》卷六引《肘后方》
礜石发则令人心急口噤，骨节疼强，或节节生疮，始觉发者
葱白豉汤
【处方】 葱白半斤，豉2升，甘草2两。
【功能主治】 礜石发则令人心急口噤，骨节疼强，或节节生疮，始觉发者。
【用法用量】 上以水6升，煮取2升半，分3服。
【摘录】 《千金》卷二十四
妇人阴肿外用方
1．甘菊苗捣烂、煎汤，先熏后洗。（《应验良方》）
2．阴门肿满，且作奇痒。可以蒜汤洗之，能消肿止痒。（《永类钤方》）
3．羌活、防风煎汤熏洗，妙。（《百一选方》）
4．枸杞根煎汤频洗。（《养疴漫笔》）
5．生地、当归、川芎、白芍、乳香等分。捣成饼，纳阴中。（《物类相感志》）
6．葱白研膏，入乳香末，拌匀，敷患处。（《集效方》）
四逆散应用临床体会
平时在临床上经常用到四逆散，但是从来没有总结过，恰逢有百医讲坛这个平台给我提供和大家共同学习的机会，因此我又温习了《伤寒论》四逆散证的原文，把临床中四逆散的应用做个简单的总结，和大家共同学习探讨。
《伤寒论.辨少阴病脉证并治篇》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
每读到本条，我都会联想到小柴胡汤证条文，即伤寒论第96条，伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主治。其间提到小柴胡汤证的或然证，为小柴胡汤在临床中的广泛使用提供了理论依据。同样本条原文也描述了四逆散证的多个或然证，是不是四逆散也可以和小柴胡汤一样能够在临床上应用于多种疾病呢？
带着这个问题，我们先看看原文都包含了哪些内容。
四逆散证原文，首先论述的是四逆属于“热厥”轻证的治疗，也就是少阴阳郁证。本证虽然冠以“少阴”二字，却不同于四逆汤的阳虚阴盛证，而是气机不畅、阳气内郁不能外达四肢所致。古代医家对此也有不同的表述。如：张令韶说：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者”；沈鹏宗也提到“此少阴邪气挟木乘胃也”。因此四逆散证的主要病机可以总结为：肝胃气滞、阳郁致厥。
其次，四逆散原文中提到的或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，属于少阴阳郁证者，均可应用四逆散治疗。纵观中医内科学讲义中，从咳嗽、胃脘痛、腹泻、头疼、眩晕、淋证、消渴到郁证、失眠等等待多种内科疾病，均与情志失调、肝郁气滞这一病因病机相关的内容，也就是说情志不畅、肝郁气滞可以导致多种疾病，临床中的症状表现也多种多样。其实就是异病同治的道理。
以上就是我总结的四逆散证的理论基础。
在以上理论的指导下，临床中抓住四逆散证肝胃气滞、阳郁致厥这一病机，灵活的使用四逆散，治疗内科杂病，取得了比较满意的临床效果。我曾经应用四逆散治疗咳嗽、郁证、胃痛、口苦等疾病，后来无意间学习了一篇赵进喜教授应用四逆散治疗疾病的文章，更是增加了使用四逆散治疗一些疑难杂症的信心。
伤寒论中四逆散的组成、用法及加减如下：
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；
悸者，加桂枝五分；
小便不利，加茯苓五分；
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；
泄利下重者，先以水五升，薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
正如《医宗金鉴》中所说：“君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆”。本方以疏畅气机、透达阳郁为主，具有行气开郁、推陈出新、条达气机之功效，使得气机条畅、郁阳得疏。因此临床经常将其用作疏肝和脾的基础方。如《景岳全书》的柴胡疏肝散、《医林改错》的血府逐瘀汤都是本方基础上加减而成。
下面简单介绍一下我在临床中使用四逆散的一点体会：
其实四逆散在临床的应用很是广泛，可用于外感热病、上呼吸道感染、咽喉疾病、肝炎、胆囊炎、胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱、泌尿系感染、更年期综合征、高尿酸血症、妇科疾病、内分泌疾病等。四逆散证的主证可见：情绪不畅，易抑郁，胸胁苦满，善太息，口苦，胸肋部按之不舒，或有肋下压痛，舌红苔薄白，边有浊沫，脉弦细。
1、咳嗽：患者以咳嗽为主诉，可伴或不伴咳痰，同时具有肝气郁滞、肝胃不和的症状。
方用四逆散加荆芥9g、防风9g、桔梗9g、薄荷9g、钩藤12g。
其中薄荷、钩藤是祝谌予老治疗咳嗽的对药。
若郁久化热，则用本方合小柴胡汤，加沙参15g、连翘12g、蝉蜕12g。
取“治上焦者，非轻不举”，用量不宜过大。
2、郁证：患者情绪低落，易抑郁，严重者有欲死的想法，可伴有失眠、心悸等多种临床表现。
方用四逆散加陈皮9g、炙香附9g、苏梗9g、玫瑰花15g。
气郁日久易化火生热，故多用揉肝之品，如玫瑰花、月季花。
气郁化火有口干、口苦，腹胀便秘，可加黄芩、熟大黄，重用赤白芍可至30g。
肝热明显，可参考龙胆泻肝汤用方之意，加用龙胆草。
气郁日久而成气滞血瘀，可加葛根、丹参、桃仁、红花等活血通经之方。严重者可用水蛭活血破瘀。
3、胃脘痛：胃脘部疼痛，情绪不佳后疼痛加重。
四逆散加香附9g、苏梗10g、陈皮10g、姜半夏9g、茯苓10g。
伴有反酸，加左金丸和乌贝散：黄连6g、吴茱萸3g、浙贝母9g、乌贼骨30g。
4、胁痛：胁肋部疼痛为主要临床表现，多因情志不畅而加重或反复。
四逆散加元胡15g、川楝子12g、郁金15g。
湿热蕴结，身目黄染，可加用茵陈蒿汤，或加鸡骨草、金钱草各30g；
胁下癥积可触及包括，加用鳖甲、炮山甲、桃仁、红花、三棱、莪术等。
5、便秘：大便不通，腹胀满疼痛不适，叩之彭彭有声，辨证属气机郁滞者。
四逆散，重用芍药，此时多用赤白芍各15-30g，枳实与枳壳同用，各10-15g，配以木香6-9g、槟榔10g、炒莱菔子30g、炙甘草6g。
兼有脾虚者，加白术30g，取运脾通便之意；
兼有肾阳不足者，加用肉苁蓉15g、生当归20g。
6、消渴：口渴、口干、多饮，可伴有乏力、消瘦、多尿、多食等症状；同时伴有情志不舒，胸胁苦满，善太息等肝气郁滞的症状。
消渴病的病机多为热伤气阴，对有肝气郁滞的患者，在使用四逆散的同时，可配合补气清热的方药。
兼有气虚者：配合当归补血汤或吕仁和教授的补血二丹汤（当归补血汤加丹皮、丹参、赤芍）；
热势较重者：加黄连、黄芩、生地黄；
血糖控制不达标者：加地骨皮30g、荔枝核30g、仙鹤草30g（此为吕仁和教授降糖组药）；
尿蛋白增多者：配合当归补血汤加土茯苓、萆薢、石伟。
糖尿病患者症状较多，尤其是病程较长的患者，因为血糖控制不佳，慢性合并症较多，患者多情绪不畅，在辨证施治的基础上应用疏肝解郁的药物有时可达到事半功倍的效果。
以上的处方用药都是我在临床中使用过的，只要辨证得当，疗效是肯定的。因时间关系，具体的病例我就不再一 一给大家列举了，敬请谅解。
中医主治医师考试之心悸
心悸
心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。
要点一 概述
心悸之病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”
根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。
要点二 病因病机
（一）心悸的病因
心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
1.体虚劳倦
2.七情所伤
3.感受外邪
4.药食不当
（二）心悸的基本病机及转化
心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）心悸的诊断要点
1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。
3.可伴有胸闷不舒，易激动；心烦寐差；汗出、颤抖、乏力、头晕等症。
4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。
（二）类证鉴别
1.惊悸与怔忡
心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2.心悸与奔豚
奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.快速性心律失常
症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥；有的伴恶心呕吐、多尿等。
原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。
（2）体征：心脏听诊，心率多在100～250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。
（3）实验室及其他检查
可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：
室上性心动过速：①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70～130次/分；②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速；③QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形；④Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可无变化，但在发作中Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。
室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常没有P波，如有P波，则QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；③室性心动过速频率大多数为每分钟150～220次，室律可略有不齐；④偶可发生心室夺获或室性融合波。
心房颤动：①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波），频率为350～600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2导联中较显著；②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形；③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。
心房扑动：①P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（或称F波）；各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分；少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”；②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；③未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导，但也有3：1至5：1传导的。
2.缓慢性心律失常
（1）症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率\u003C50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状；Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显，病人可出现晕厥，甚至猝死，易于发生急性肺水肿和心源性休克。
病窦综合征起病隐匿，早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难。当窦性心动过缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状，严重者发生晕厥、猝死。
（2）体征：心脏听诊，心律规则，心率多在40～60次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生早搏。
（3）实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中心电图检查最为特异，各种心电图的特征如下：
窦性心动过缓：心电图窦性心律；心律在40～60次/分。常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。
房室传导阻滞：
Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.20秒。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型）：P-R间期逐渐延长；R-R间期相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：P-R间期恒定不变（可正常或延长），P波突然不能下传而QRS脱落。
Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。
（二）鉴别诊断
1.室上性心动过速与窦性心动过速
室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响；而窦性心动过速则逐渐减慢。
2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征
运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。
要点五 辨证论治
（一）心悸的辨证要点
1.辨虚实
心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证；心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。
2.辨病位
心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。
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（二）心悸的治疗原则
心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
（三）心悸的分证论治
1.心虚胆怯证
心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。
治法：镇惊定志，养心安神。
代表方：安神定志丸加减。
常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。
2.心血不足证
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
治法：补血养心，益气安神。
代表方：归脾汤加减。
常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。
3.阴虚火旺证
心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。
治法：滋阴清火，养心安神。
代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。
4.心阳不振证
心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
治法：温补心阳，安神定悸。
代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。
5.水饮凌心证
心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平卧；可伴恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。
治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。
代表方：苓桂术甘汤加减。
常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。
加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。
6.瘀阻心脉证
心悸不安，心中憋闷，心痛时作，痛如针刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
治法：活血化瘀，理气通络。
代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。
7.痰火扰心证
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热化痰，宁心安神。
代表方：黄连温胆汤加减。
常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）快速性心律失常
1.室上性心律失常
如无明显症状，无需药物治疗。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的早搏应治疗病因及诱因并对症治疗，必要时适当选用抗心律失常药物，可酌情选用普罗帕酮、维拉帕米、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。
2.室性心动过速
无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。
（1）药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。
（2）同步直流电复律：若伴血流动力学障碍（低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等）或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。
3.房颤
（1）急性房颤症状显著者应迅速给予下列治疗：①控制快速的心室率；②药物或电击复律；③房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的预防作用。
（2）慢性房颤根据房颤发作持续状况给予相应处理：①阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服普罗帕酮或胺碘酮，以减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予复律。③永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。
（3）发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法还包括外科手术、植入式心房除颤器等。
（4）预防栓塞并发症：既往有栓塞史、严重瓣膜病（二尖瓣狭窄）、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病者及老年患者等高危患者应长期采用华法林抗凝治疗。
（二）缓慢性心律失常
Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。
主治医师考试之肺胀
肺胀
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。
要点一 概述
临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出了病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴。
根据肺胀的临床证候特点，与现代医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内容进行辨治。但由于本病是临床常见的慢性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）等互参，注意与心悸、水肿（喘肿）、喘厥等病证的联系。
要点二 病因病机
（一）肺胀的病因
肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。
1.久病肺虚
2.感受外邪
（二）肺胀的基本病机及转化
病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。
病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。
病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）肺胀的诊断要点
1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。
2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。
3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
（二）类证鉴别
肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮病是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此倶当联系互参，掌握其异同。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
慢性肺源性心脏病
1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）
（1）症状：患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。
（2）体征：肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。肺动脉高压和右心室肥大体征：①肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。
2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。
（1）呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状：低氧血症除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。二氧化碳潴留头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。
（2）心力衰竭以右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。因右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。
3.并发症
（1）肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。
（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。
（3）心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。
（4）休克：休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①中毒性休克由于严重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；③失血性休克由上消化道出血引起。
（5）消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血；或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。
（6）其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。
4.实验室及其他检查
（1） X线：除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大。
（2）心电图：主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等。
（3）超声心动：可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象。
（4）动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaO2\u003C60mmHg, PaCO2>50mmHg。PH值因机体对酸、碱代偿情况不同而异，可正常、降低或升高。
（5）血液检查：血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高。
（二）鉴别诊断
1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病与肺心病同样多见于中老年患者，两者均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀，而肺心病患者的心电图V1～V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变，但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、T改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别。值得注意的是，肺心病伴发冠心病者临床并非罕见，应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查，加以鉴别。
2.肺心病与原发性扩张型心肌病
扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易误诊为肺心病。但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。超声心动图检查可资鉴别。
3.肺心病与风湿性心脏病
风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆。但该病多见于青少年，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺气肿、右心肥厚增大体征，X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型Ｐ波。超声心动检查可示右房、右室增大及肺动脉高压征。
要点五 辨证论治
（一）肺胀的辨证要点
1.辨标本虚实
肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。
2.辨病情轻重
肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，病势相对属轻。凡见鼻煽气促，张口抬肩、目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，即表示病情加重。需注意有无寒热表证相兼。肺胀危重者，可见心慌动悸，面唇发绀，肢体浮肿，吐血、便血、谵妄、嗜睡昏迷，抽搐或厥脱等候。临床见此，需急救处理。
（二）肺胀的治疗原则
治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
（三）肺胀的分证论治
1.痰浊壅肺证
胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
治法：化痰降气，健脾益肺。
代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。
常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。
加减：若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。
2.痰热郁肺证
咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。
3.痰蒙神窍证
神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
治法：涤痰，开窍，息风。
代表方：涤痰汤加减。
常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
4.阳虚水泛证
心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。
治法：温肾健脾，化饮利水。
代表方：真武汤合五苓散加减。
常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。
5.肺肾气虚证
呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。
常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。
看不懂舌苔的人、不会辨证的人，你该进群了，微信群里天天发。有久治不愈的人，发舌苔说病情，诊费开方50元，不怕出钱的加微信:微信号:y3l6i3n6
要点六 西医相关疾病的西医治疗
肺心病
1.控制感染
由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。肺心病并发的感染多为混合性感染，故应采取联合用药。根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更为合理。
2.改善呼吸功能
抢救呼吸衰竭需采取综合措施，如缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行无创呼吸机、气管插管或切开和呼吸机辅助通气等。
3.控制心力衰竭
可适当选用利尿剂和强心剂。
（1）利尿剂：宜短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂。一般可用氢氯噻嗪25mg，每日1～3次，合用螺内酯40mg，每天1～2次。
（2）强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且易引起中毒，强心剂的剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快、排泄快的强心剂。用药期间应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物不良反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率>100次/分）者；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；④出现急性左心衰竭者。
（3）血管扩张剂：血管扩张剂如酚妥拉明等，以10%葡萄糖注射液500ml加酚妥拉明10～20mg，静脉滴注。也可用硝酸甘油等缓慢静脉滴注。
（4）控制心律失常房性：异位心律随着病情好转，多可迅速消失。如经治疗仍不能消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗；对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、丙吡胺等药物。另外，还要注意避免应用普萘洛尔等肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。
4.糖皮质激素的应用
在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭。可用甲强龙40～80mg、氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，病情好转后逐渐停用。
5.降低血黏度
肝素50mg、山莨菪碱10mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次，共7～10天，可降低痰及血液黏滞性，解除支气管痉挛。川芎嗪240mg/d加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，每天静脉滴注1次，共10天，有降低血黏度、改善微循环、抗凝及扩血管作用。
6.并发症的处理
（1）肺性脑病的处理除上述治疗措施外，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。发现脑水肿时可快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时6～8小时重复1次。肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。应积极予气管插管进行机械通气。
（2）其他酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。
7.缓解期
（1）呼吸锻炼：是为了增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率，变浅速呼吸为深慢呼吸。呼吸锻炼时除采用腹式呼吸外，还必须缩拢口唇进行呼气，这样可延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细小气道呼气时过早闭合。
（2）增强机体免疫力：肺心病患者机体免疫力大多是降低的，积极提高肺心病缓解期患者的免疫力，对延长其缓解期，减少急性发作次数具有重要的意义。常用药物有转移因子、胸腺素、干扰素、人体丙种球蛋白等。
苁蓉饮
【处方】 苁蓉、当归、地黄、桃仁、陈皮、麻仁、郁李仁、柏子仁。
【功能主治】 肾阴不足，两尺脉弱，大便秘。
【用法用量】 兼服紫苏粥。
【摘录】 《证治宝鉴》卷七
肾劳风虚，面色黄黑，鬓发干焦
苁蓉羊肾粥
【处方】 肉苁蓉（酒洗去土）1两半，羊肾1具（去脂膜，细切），羚羊角（屑）2两，磁石（烧赤，醋淬，捣末）3两，薏苡仁3两。
【制法】 上药除羊肾、磁石、薏苡仁外，锉细，分为三服。
【功能主治】 肾劳风虚，面色黄黑，鬓发干焦。
【用法用量】 每服用水3升半，煎至2升，去滓，下磁石、薏苡仁各1两，羊肾1具，煮粥，空心任意食之。
【摘录】 《圣济总录》卷一八八
滋肾平肝，强壮补虚。适用于肝肾不足、身体羸弱、面色黄黑、鬓发干焦、头晕耳鸣等
苁蓉羊肾粥
【处方】 肉苁蓉15克，羊肾1具，羚羊角屑15克，灵磁石20克，薏苡仁20克。
【制法】 1. 将肉苁蓉酒洗去土，再与羚羊角屑、灵磁石一起水煎，去渣取汁。
2. 将羊肾去脂膜细切后与薏苡仁一起放入药汁中煮作粥。
【功能主治】 滋肾平肝，强壮补虚。适用于肝肾不足、身体羸弱、面色黄黑、鬓发干焦、头晕耳鸣等。
【用法用量】 空腹随意服之。
【摘录】 《圣济总录》
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