写入指南！降期治疗——治愈肝癌的希望

在2020版原发性肝癌诊疗指南中，肝切除术领域针对肝癌Ⅱ b~ Ⅲ期，Ⅲ级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。这就把“降期治疗”这种新兴的治疗方案带到我们面前。

随着越来越多的新药面世，肝癌患者的治疗取得了长足的进展。目前，治愈肝癌的唯一手段就是根治性切除，包括肝切除和肝移植。但是，早期肝癌常无明显症状，因此，在我国，约70%左右的患者在初诊时即为晚期，丧失了手术机会。

因此，对于无法进行手术切除和肝移植的患者，如何优化以外科为主导的肝癌综合治疗策略，使患者肿瘤缩小，达到成功降期，进而满足接受根治性治疗的条件，是我国肝癌治疗亟需解决的关键问题，也是提升我国肝癌患者总体生存率的有效途径。

降期治疗的目的和手段

降期治疗的概念最先于20世纪80年代提出，中晚期肝癌降期治疗是指初始不可切除或临界可切除的肝癌患者，通过各种治疗手段使病灶转化为可切除，最终接受手术切除，使患者获得治愈机会。过去20年，由于新技术的不断发展以及创新药物的不断面世，中晚期肝癌的降期治疗取得了很大的进步。目前，降期治疗的手段包括全身化疗、免疫治疗、超分割局部外放疗以及各种介入技术，如肝动脉化塞术(TACE)、药物洗脱微球栓塞(DEB-TACE) 、肝动脉灌注化疗(HAIC) 、经动脉放射性栓塞(TARE) 、消融治疗等。

初始评价肝癌不可切除的原因主要包括以下几个方面: (1)肿瘤巨大，肿瘤紧贴或累及肝内主管道，手术风险大；(2)肿瘤合并大血管癌栓，如门静脉主干或一级分支癌栓、合并下腔静脉癌栓，切除过程中难以完全取净癌栓或者有癌栓脱落，具有肝内外播散风险；(3)肿瘤切除后若剩余肝脏体积不足，术后合并肝功能衰竭风险极大。因此，降期治疗的目的包括缩小肿瘤、促使脉管癌栓缩小或消失、促进剩余肝脏体积代偿性增大，从而为患者创造手术切除机会。

可用于降期治疗的系统治疗药物

降期治疗的主要目的之一便是缩小肿瘤，因此，在选择系统治疗药物时，无论是单药还是联合治疗，药物对肿瘤的客观缓解是重中之重。因此，当药物或联合方案的ORR越高，则约有可能成为降期治疗的首选。

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靶向治疗

索拉非尼一线治疗亚太地区肝癌患者为3.3%，仑伐替尼一线治疗ORR达24.1%，且既往已有多个案例在接受仑伐替尼治疗后成功降期并接受了手术切除。因此，目前来说，仑伐替尼在降期治疗中的应用可能比索拉非尼略高一筹。

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免疫治疗

CheckMate040研究结果显示，纳武利尤单抗一线治疗肝癌有效率为20%，二线治疗有效率为15%。Keynote224研究结果显示，帕博利珠单抗二线治疗肝癌有效率为16.3%。可以看出，免疫治疗的客观缓解率都很优异，有望在肝癌降期治疗中发挥作用。

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联合治疗

随着医学研究的发展，系统治疗已经逐渐脱离单打独斗的时代，联合治疗成为主流趋势。除了已获批准的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗外，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物等等，都已公布了最新的研究结果。

可以看出，联合治疗整体ORR是优于单药治疗的，这也就意味着，联合治疗将有可能在肝癌降期治疗中发挥着更大的作用！

降期治疗是近年来肿瘤治疗领域研究的热门方向，为多数无法手术切除的患者提供了新的治疗思路，让更多患者获益！我们也期待能有更全面更完善更系统的针对肝癌降期治疗的研究，造福更多肝癌患者！

参考资料

中晚期肝癌降期手术策略和展望《中国癌症防治杂志》2019(011)005

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