不撤铁鞋就开车，安全保险成罪魁，09年密云站货物列车脱轨事故
参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》P95~P96页；中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2009年铁路交通事故案例》P22~P23页
已经改名为密云北站的老密云站站牌
已经改名为密云北站的老密云站站房
2009年4月22日15时12分，一列货物列车停在密云站（位于北京市密云区的三等车站，2014年9月更名为密云北站）5道等候发车，配属于北京铁路局怀柔北机务段的东风4B型内燃机车DF4-3513号车（资阳机车厂生产）作为本务机车负责执行42488次货物列车的运行任务。列车编组车厢50辆，总重4245吨，换长61.6。作为防止列车溜逸，当时车站方面在42488次列车机后第一位车厢前部台车轮前设置了一套防溜铁鞋作为保险措施。
设置防溜铁鞋
在12分钟前，密云站刚刚组织完原停于3道的36637次货物列车的发车工作，接下来就轮到42488次，本务机车和机车乘务员都已经准备就绪，负责检查列车前部发车准备情况的密云站助理值班员撤除了列车第一位车辆前轮下防溜铁鞋的固定锁，打算在进行完车外检查后再回到车头将防溜铁鞋完全撤除。
15时18分，该助理值班员完成了车外检查回到机车头的位置，却并没有撤除防溜铁鞋，而是自以为已经把铁鞋撤除，随后就用对讲机通知在列车尾部的助理值班员“前面好了”（这句话即告知后部助理值班员前面的防溜铁鞋已经撤除），后部助理值班员随后通知车站值班员“42488次具备发车条件”。
正在进行检车的助理值班员
资阳机车厂生产的东风4B型内燃机车
15时22分，密云站值班员开放了密云站5道上行方向的出站信号机后通知DF4-3513号本务机车机班乘务组“42488次可以发车”。
“42488次可以发车，司机明白。”
15时23分，随着一声表示发车的长汽笛声，DF4-3513号内燃机车牵引着42488次货物列车开始运行，刚开始运行的时候机后第一位车厢的前部台车车轮就轧上了遗留在轨道上的防溜铁鞋，但由于当时的防溜铁鞋并没有处在固定状态，因此整个铁鞋被车轮推着往前走并发出异样的摩擦声，但是这种摩擦声却没能及时引起本务机车机班乘务员或者站台人员的注意。
直到2分钟后的15时25分，42488次货物列车带着那套防溜铁鞋行驶至密云站17号道岔处，随着铁鞋“砰”的一声卡在了17号道岔辙叉心处，就此不能再继续被车轮推着前进，但是依然在前进的车轮直接骑上铁鞋、离开了轨面，随着“哐哐”几声怪响，42488次列车机后第一位车轮前后台车先后骑上了防溜铁鞋而完全脱轨。此时位于DF4-3513号本务机车司机室内的机班乘务员总算听到了异样的响声而立即撂闸采用非常制动，最终列车于15时26分停在了密云站区内K87+487处。
本厂长绘制的DF4-3513号东风4B型内燃机车二视图
本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图
经救援起复，线路于17时15分开通，中断正线行车1小时49分钟，没有造成任何人员伤亡，车辆和货物也没有损伤。
该事故构成一起铁路交通一般C类事故。
事故由铁道部安全监察司和北京铁路局安监室组成联合调查委员会负责调查：
调查委员会通过调查、还原了事故的发生过程：4月22日15时，密云站组织3道36637次发车；15时12分又组织5道42488次发车，在组织42488次发车时，前部助理值班员忘记撤除5道防溜铁鞋（只在挂车前将三防铁鞋开锁撤销，在机车挂妥车辆后，未按规定程序撤除铁鞋），就通知后部助理值班员：“前面好了”，后部助理值班员随后通知车站值班员42488次具备发车条件。15时23分，42488次轧着铁鞋开车，运行至17号道岔辙叉心处，铁鞋被卡住后第一位车辆的车轮骑上铁鞋离开轨面并最终脱轨。
17号道岔
密云站助理值班员基本作业制度和岗位职责落实不到位，疏忽大意，严重失职，违反作业程序，忘记撤除防溜铁鞋，违反《车站工作细则中“发车前，对待发的列车，由助理值班员撤除防溜铁鞋”的规定，在没有撤除防溜铁鞋的情况下盲目汇报作业完了，造成列车轧铁鞋开车，是导致列车脱轨的直接原因。
42488次列车本务机车乘务员安全意识不强，在密云站开车后没有及时根据异样声响发现行车不正常而及时采取措施，错过了防止事故和减少事故损失的机会。
该次事故由北京铁路局通州车务段负全部责任（42488次列车本务机车乘务员的疏忽和事故的发生不存在因果关系，故北京铁路局怀柔北机务段不承担本次事故责任）。
老密云站站前广场
改名为密云北站的老密云站站前广场，房顶已经由蓝色刷成红色
北京铁路局通州车务段分管安全的副段长被处以行政记过处分；北京铁路局通州车务段段长被处以行政记过处分并被免去段长职务（另行分配岗位）、通州车务段党委书记被处以行政记过处分。通州车务段密云站当班列前助理值班员作为事故直接责任人被处以开除路籍、留路察看1年处分；通州车务段密云站当班副站长作业盯控不到位，被处以行政记大过处分；通州车务段密云站值班站长和支部书记负直接管理责任，被处以行政撤职处分；通州车务段密云站安全技术科科长负有专业管理责任，被处以行政记过处分；通州车务段密云站包站干部负有包保责任，被处以行政警告处分。
铁鞋本来是防止溜逸事故风险的，但如果不及时撤除，反而会成为新的风险源头，因此对车务段干部职工来说，加强责任心和安全风险意识以及确保标准化作业是必须时刻强调的。
责任心是安全之魂，标准化是安全之本，忠于职守、勤勉尽责是一名职工起码的职业操守和道德品质。只要有责任心，再复杂的工作也能将风险降为最低；没有责任心，再简单的工作也会危险重重。