病位辨证和引经药的应用

病位辨证和引经药的应用

　　病位，即疾病发生的部位或场所 ，是正邪相争的具体位置。病位既包括了脏腑、组织等疾病的具体部位，又包括太阳、少阳等抽象的功能单位。明确病位后再恰当的选择引经药物，常能增强方药的作用疗效，起到事半功倍的效果。

　　引经药物概述

　　所谓引经药，是指能引导药物直达病所而起到引经报使作用的药物，起于《内经》的脏腑、经络、药理学说。如《素问·至真要大论》“夫五味入胃各归所喜，故酸先肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾等论述。”易水学派张洁古依据《内经》理论，对药物的引经进行了深入探讨，创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏，同时明确指出了各经的引经药，如手足太阳经病的引经药为羌活、藁本;手足少阳经病的引经药为柴胡等。这一引经的原理，如尤在泾在他的《医学读书》中说：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，为中药的临床配伍应用起到了深远的影响。

　　病位与引经药物

　　药有个性之专长，引经药也不例外。在临床运用中，应谨遵辨证论治的原则，充分结合其固有功效，尽量使功效与引导相统一，有的放矢，避免盲目使用，以物尽其用。

　　上焦  上焦位于三焦的上部，从咽喉至胸膈部分。《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”。其中包括了胸胁，还有心肺两个重要脏器。胸胁是厥阴、少阴分布之所，其中柴胡，香附为引经药，以此为引经药，运用于临床，能开郁散滞而通达上下，使肝经气血畅行。手太阴肺经引经药用桔梗、升麻、葱白、白芷；手少阴心经引经药用黄连、细辛。

　　中焦  中焦位于三焦的中部，指上腹部分。其主要功用是助脾胃，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微，是血液营养生化的来源。足太阴脾经引经药有苍术、升麻、白芍，苍术苦温，湿邪困脾者用之，升麻辛凉，脾气下陷者用之，白芍苦酸，肝脾失调者用之。足阳明胃经引经药有升麻、石膏等。

　　下焦  下焦位于三焦的下部，指下腹腔自胃下口至二阴部分。能分别清浊，渗入膀胱，排泄废料，主要是肝肾和腰府之所在。足少阴肾经引经药用肉桂、知母。足厥阴肝经引经药用青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。足太阳膀胱经和督脉的引经药用仙茅、狗脊、杜仲。

　　头部  头为诸阳之会，手足三阳经均循行头面部，厥阴经亦上会于巅顶。故头部疾病的治疗要分清经别，如太阳经头痛，多在后头部，下连于颈；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，痛在巅顶，连于目系。治疗时应注重引经药的运用，正如李东垣所云：“头痛须用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛也。”特别是川芎善行血中之风，祛血中之风，上达巅顶，下行血海，走而不守，并能散少阳之风，内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治上要药。

　　四肢：四肢为手足之经的主要循行通路。羌活、桂枝、姜黄、桑枝为上半身疾病的引经药，可引诸药达上肢及头项部；独活、牛膝、木瓜为下半身病的引经药，可引诸药达腰膝、下肢。

药引送药点睛之妙

不久前，邻居李大嫂因患重感冒看中医时，老医生在开写中成药处方之末，特地加了生姜与葱白两味药，说这是药引，嘱病人自备。谁知被李大嫂视为点缀之品未予理会，以致影响了疗效。
　　吃中药为何要用药引？祖国医学认为，经络是人体气血运行的通路。它网络全身，通达表里，内联五脏六腑，外络四肢百骸、筋骨皮毛，使内外表里成为一个有机整体。故“药引”犹如导游，将诸药引向一定的经络脏腑，进行针对性治疗。以往在汤药方中添加药引已司空见惯，如今在中成药处方中也增加了药引，且有扩大之势，其原因何在？
　　诚然，中成药疗效确切，服用方便，易于贮存，受人欢迎。但其组方业已固定，不能像汤药那样随证加减。然而，若能辨证地选用药引，则不仅有引药归经、增强疗效之功，而且还兼有调和、保护、制约、矫味之效，从而弥补了它的不足，同时，还减少了毒副反应。现将常用的“药引”简介如下。
　　米汤能保护胃气，减少苦寒药对胃肠的刺激。故常用于补气、健脾、利膈、止渴、利尿及滋补性中成药。如以小米汤送服香连丸，以大米汤送服八珍丸、人参养荣丸、大全大补丸等。用时取煮饭之汤汁，不拘浓淡及用量。
　　藕汁有清热止血等作用。如用它送服十灰散等，效果颇佳。用时取鲜藕洗净、切碎，加入凉开水少许捣烂，用纱布包裹挤压取汁，每次饮半杯，约100毫升即可。
　　黄酒酒性辛热，有舒筋活络、发散风寒等作用，可用于送服治疗腰腿、肩臂的疼痛，血寒经闭及产后诸疾与跌打损伤、疮痈初起等症的中成药，如活络丸、追风丸、木瓜丸、通经丸、妇女养血丸与七厘散、云南白药等。一般每次用温热的黄酒15～20毫升送服。
　　姜汤有散风寒、暖肠胃、止呕逆等功用。取3～5片（9～15克）生姜，水煎取汁，送服治疗风寒外感、胃寒呕吐、腹痛腹泻等症及健脾和胃的中成药，如藿香正气丸、附子理中丸与通宣理肺丸等。
　　盐汤有引药入肾、软坚散结、清热凉血之效。宜用淡盐汤送服补肾药，如大补阴丸、六味地黄丸、七宝美髯丹；固肾涩精药，如金锁固精丸、安肾丸等。用时取食盐2克，加温开水半杯搅拌溶化即可。
　　葱白汤能发散风寒、发汗解表，可用于送服风寒感冒冲剂、九味羌活丸、荆防败毒丸等。用时取新鲜葱白2～3根切碎，煎水送服。

　　芦根汤以鲜者为佳，具有清热、生津、止呕、止血作用，对外感风热或痘疹初起等症尤为相宜。用时取芦根10～15克，煎汤送服银翘解毒片、小儿回春丹等。
　　大枣汤有补中益气、补脾胃与缓和药性等功用。一般用大枣5～10枚加水煎汤，送服归脾丸等。
　　蜂蜜水有润肺止咳、润肠通便及矫味等效能。用时取蜂蜜1～2汤匙，加入温开水中搅匀，送服蛤蚧定喘丸、百合固金丸及麻仁丸、润肠丸等。
　　此外，用竹沥汁送服治疗风热咳嗽的中成药，用茶叶汁送服治疗心血管疾病的中成药，以及用鲜竹叶、竹茹、桑枝、薄荷叶与鲜荷叶、鲜柳叶、侧柏叶、灯芯草等，作为相应中成药的“药引”，也有一定的作用。
　　药引大多具有药源丰富、容易寻觅、质地新鲜等特点，而中药店不便保存，故需病家自备。但用量不可太小，也不宜过大，应遵照医嘱使用，以达到预期的效果。
　　由此可见，尽管药引仅是处方中的“配角”，但它却是特殊的组成部分，且具有画龙点睛之妙，以适应辨证施治、灵活用药的需要，从而提高疗效，有利于病人早日恢复健康。

药引不等同于引经药　　“药引”又称“引药”，为中药的特色之一，是一种用于配合中药煎剂或中成药使用的服药方法。具有引导药物发挥疗效，扩大方药应用范围，兼有解毒、调和脾胃的功能。药引起源于何时尚未考证，至少在《伤寒杂病论》已经使用了，如桂枝汤中的姜枣即是使用药引的典范，但当时以至后来很长一段时间并无药引的概念。大面积使用药引是在宋代，当时官方设立了“医药和剂局”和“惠民局”药局的产生特别是第一部成药典《太平惠民和剂局方》的颁布促进了成药的发展，也促使药引得到广泛使用。据有学者统计，宋代的《太平惠民和剂局方》所载788种中成药中，几乎每一种都记述了应配伍引药的内容及服用方法，涉及中药达90多种，成为中成药与引药配伍应用的典范。如八正散用灯芯可以导热下行；失笑散用醋调服，引药入肝经，同时对瘀血疼痛有效；凉膈散用白蜜，既可缓和硝黄之峻，又能存胃津，润燥结……金元以后，医家习惯在煎好的药物中加入或用药引来煎煮中药，到明清时期应用药引已比较普遍。元代名医王好古在论述牵牛子时就指出该药“以气药引之则入气，以大黄引之则入血。”
　　需要指出的是，药引与引经药的概念有交叉之处，因而许多人认为药引就是引经药，其实不然，药引可能具有引经作用，也可能不具备。药引一般具有引经、增强疗效、调和脾胃、解毒、矫味等作用中的一种或一种以上功能。同时药引大多是一些生活常见药，还有不少是食物。
　　古代医家讲究在汤剂中加药引
　　明代孙志宏在论述了煎药的种种注意事项后，还特别叮嘱“若外有煎成磨调、化入之药，并煎药引，极宜点检。”
　　《医述》引《医学阶梯》指出了药引在汤剂中的作用，“汤之有引，如舟之有楫。”并提出“古人用汤，必须置引”。《伤寒杂病论》的桂枝汤用生姜、大枣，既可辅助发挥汤剂的发汗功能，又可调和脾胃，是使用药引的典范。李东垣补中益气汤，也用姜枣，却不是为了发汗，其意应是辅助健脾和胃。药引有许多妙用，“不可不考”。
　　明代李梴转引汪机的说法：“药无定性，以血药引之则从血，以气药引之则从气，佐之以热则热，佐之以寒则寒，在人善用之耳。”把药引的作用夸大到极致。
　　清代龙之章也指出：“大药引子甚是得力”，“治病引子最为先，引子便是先锋官。先锋如硬实，他自打敌前……好似乌骓马，全在霸王去著鞭。又如青龙刀，全在关帝去传宣。幸当用药时，不妨此笔添。”龙浚川补充说：“自古用兵最重先锋，取能冲阵开路，直捣敌巢。用药如用兵，此言大药引子亦如是也。不得谓其大而减之。”
　　清代汪昂介绍自己的著作《汤头歌诀》的特色时指出，该书“药味药引，俱令周明”。《汤头歌诀》流行至广，影响至深。从中可以推想清代时药引已经极为普遍使用。
　　药引的具体使用
　　古代有些善于总结经验的医家，也把用于不同功能的药引进行了总结归纳，如明代龚廷贤指出：“汤剂……治至高之分加酒煎。去湿加生姜煎。补元气加大枣煎。发散风寒加葱白煎。去膈病加蜜煎。止痛加醋煎。”
　　《医学阶梯》中列举了大量药引，迻录如下：
　　“古今汤方莫尽，药引无穷，临机取用，各有所宜。如发表用鲜姜；温中用煨姜。解胀用姜皮；消痰用姜汁。调营益卫用大枣；泻火疏风用红枣。补气益肺用龙眼；泻火安神用灯心。表皮用葱叶；表肌用葱白；表里用葱茎。健脾用湖莲；止痢用石莲。治风用桑叶；治湿用桑枝。固肾用莲蕊；涩精用莲须。保胎用陈苎根；安胎用鲜苎根。抑脾用青荷叶；疏土用枯荷梗。补心用新小麦；止汗用浮小麦。清疏土用枯荷梗。补心用新小麦；止汗用浮小麦。清热解烦用青竹叶；利水泻火用淡竹叶。消瘀通经用赤糖；止痛温中用饴糖。安中益脾用陈壁土；止呕和胃用新黄土。消瘀用藕节；止血用侧柏叶。止呃用柿蒂；凉大肠用柿霜。消热痰用竹沥；泻实火用竹茹。导虚火用童便；益真阴用秋石。延年祛病用松黄、松脂；祛舒筋用黄松节。定喘用白葵花；疗痢用赤、白扁豆花。壮阳用胡桃、蜀椒；暖子宫用艾叶。虚烦用粳米；热渴用芦根。止消用兰叶；定嗽用梨汁。止血用金墨；疗崩用陈棕。治肠风用石榴皮；治红痢用红曲。治白痢用煨姜；治赤白带浊用韭子、白果。止呕、定嗽用枇杷叶；止鼻衄用白茅花。行瘀用百草霜；达生用黄杨脑。探吐用瓜蒂；速产用弩牙。下噎用杵糠；定喘用铅汞。疗黄用铁屎；镇心用辰砂。辟邪用雄黄；润肠用松子仁。治疝用荔、橘核；催浆用笋尖、樱桃萼。拔毒用蒲公英；通乳用通草。发麻用紫背浮萍。治心烦不眠用鸡子黄。药引多端，指难遍屈。今以常用之引，聊录数则。举一反三，其惟良工乎？”
　　龙之章在“大药引子甚是得力”中介绍了自己使用药引的经验：“我尝治伤寒，大葱一把煮水煎。我尝治吐衄，茅根一握煮水煎。我尝治腹疼，黑豆一碗（炒焦）煮水煎。我尝治尿血，蓟根一束煮水煎。我尝治疮肿，忍冬一掐煮水煎。我尝治风症，艾叶一团煮水煎。我尝治眼红，薄荷一襟煮水煎。我尝治滑泻，五倍一两煮水煎。我尝治虚热，童便一罐当水煎。又尝姜汁一大盏，对药治顽痰。又尝韭汁一大杯，入药治血鲜……诸如此类症，引子最为先。”
　　清代张确《资蒙医经》全面总结了引药的作用：“酒入经为引者，取其活血行经；姜入药为引者，取其发表注凝；小枣入药为引者，取其消散开胃；大枣入药为引者，取其宁心利水；灯芯入药为引者，取其得睡神归；葱白入药为引者，取其补血健脾；龙眼入药为引者，取其发散诸邪勿住；莲实入药为引者，取其清心养胃和脾。”
　　汤剂中的药引
　　药引用于丸剂是送服药物，用于汤剂，则是加入方剂中一起煎煮，不过多是后下。因为药引多是食品和易得物品，所以多是病家自己采集，自己估计用量。
　　药引在唐代剂中是介于药与非药的一种物质，属于“君臣佐使”中的“使药”。其常见作用有①引经作用，如以淡盐水作为药引送服，引药入肾；②增强疗效，如以生姜、葱白为引，加强辛温解表作用；③解毒作用，在使用某些毒性药物时加入生姜、饴糖等为引降低毒性；④保护脾胃，如有些方剂中加入大枣、粳米为引，起和中扶本作用；⑤矫味作用，如有些药物口味难咽，常以红糖或冰糖为药引，以减轻异味。

谈归经

　　中医藏象理论研究活人的动态生理功能，把它分成十大系统，即六脏六腑。体内的脏腑之气沿着不同的路径输于体表，就形成了经脉，即十二正经。中医精气神学说认为，人在丹田炼精化炁，即元气。元气充溢后，会沿着与十二正经不同的路径循行，故称之为奇经八脉。
　　人体出现疾病的原因往往是由于某一脏腑、经脉功能出现亢进、过热或衰弱、过冷，从而导致全身失衡、失和。中药归经理论就是研究食物和药物的靶器官，也就是药物对特定脏腑或经脉的影响和作用。明确了归经，医生就能在准确辨证诊断的基础上，选择相应的药物，精确制导，迅速准确地调整脏腑、经脉的偏差，恢复和平，达到既治愈疾病，又不殃及无辜的目的，避免副作用的发生。
　　俗话说：“同气相求、臭味相投。”食物和药物因性质、气味、剂量、炮制、煎煮的不同，对不同的脏腑、经脉产生特定的影响和作用。
　　性指药物的寒热温凉属性。简单地说，温热走表，影响腑以及循行在人体阳侧的经脉，比如头面、项背、手背、大腿外侧，背侧；寒凉入里，影响脏以及在人体阴面的经脉，比如胸腹、手足掌、腋窝、肘窝，大腿内侧、阴部。
　　质指药物的质地，矿物药、金石介壳类药物，比如磁石、生铁落、生龙骨、生牡蛎壳等，质地坚硬，主沉降下行，能入里安心神、降心火、敛肝阳。质地轻清的蝉蜕、木蝴蝶、蛇蜕等多能解表散风。
　　动物类药物，属于血肉有情之品，大多能入心包和心，比如阿胶、鹿角胶、鸡子黄、紫河车，能补益心气心血。食用动物有以脏养脏之说，比如夜盲症、干眼、经血稀少的人可以食用羊肝、猪肝；心气心血不足，心悸怔忡的人可以用菖蒲炖猪心或鸡心；小便失禁、夜尿过多、白带浸淫、阳事不举的人可以吃腰花、羊肾、羊蛋，甚至可以用狗鞭、鹿鞭。全蝎、蜈蚣、白花蛇，能入血搜风，活血化瘀，解毒。而痛风的病人则不能吃这些阴寒的肉食，要去吃辛香苦温的化肉食的植物类食品，比如普洱茶、砖茶、生姜、紫苏等等。
　　植物药中长在地下的根茎类药物，性多沉降入脏。人参、党参、黄芪、甘草性温入脾，生地、玄参、藕根入肾，山药、沙参、麦门冬、何首乌入肺，乌头、
附子、当归入肝，半夏、天南星、薤白、瓜蒌根入心。
　　花叶类药物大多轻清上浮，入上焦走表，比如菊花、薄荷、麻黄、紫苏叶、荷花、荷叶等。枝干、表皮类药物也多走表、入六腑，如桂枝、荆芥、桔梗、苏梗、藿香、苇茎等等。果实种子类多能入里补益精气，比如五谷、核桃仁、胡桃仁等等。
　　药物的形状、颜色也与归经有一定关系，比如带尖刺药物多入肝，如白蒺藜、皂刺、玫瑰、苍耳子能疏通气血，驱风除痹；钩藤状如弯钩，能收敛肝气，安神定惊；丝瓜络、橘络能化痰通络；茅根、苇茎中空能利湿排尿；丹参、朱砂、代赭石色赤入心；山药、白芨、白果色白入肺；生地、玄参、磁石入肾；麻黄、青皮、青黛色青入肝；党参、灶心土、黄芪色黄入脾。
　　影响药物归经最主要的因素是气味。一般情况下，腥味入心，如鱼虾鳖蟹；芳香醒脾、如砂仁、白豆蔻、大料、桂皮；膻味入肝，如食草类动物羊、牛、马、骆驼；腐臭味入肺，如臭豆腐、奶酪、黄酱；臊味入肾，如童便、猪腰子、马尿。
　　辛辣的药物主入肝、脾、肺；甘淡的入脾、肾、肝；咸鲜的入心、肺、肾；酸涩的入肺、肝、心；焦苦的入心、肾、脾。很多中药通过炮制加工加强或削弱了本身的性味，也就加强或改变了归经。经过盐渍或盐炒的药物，比如厚朴、黄柏、泽泻、附子，加强或增加了入心肾的功效；经过酒洗、酒炒的药物，比如柴胡、白芍、当归等，增强了入肝辛散酸收的效果；炒焦的药物，大多改变了原来的性味，比如荆芥炭、茜草炭、棕榈炭、焦三仙等，变成了入心止血、消化积滞的药；醋炙以后的药物辛散的效果变得温和，比如香附、柴胡、元胡等等；经过蜜炙的药物更能入脾补气、入肾利水，比如炙甘草、炙黄芪、熟地黄等。
　　煎煮方法、制药剂型也影响药物的归经。比如许多芳香的药物比如薄荷、细辛，久煎就失去了解表开窍的效果。半夏放久了，散去了辛辣味，入心化痰除痞效果才好。大黄久煎能入心化瘀血通小便，短时间煎煮能入大肠通大便。
　　开水短时间浸泡以后服用称为饮、能走上焦，清心火，宣肺气，比如桑菊饮、大黄黄连泻心汤。煎煮甚至去滓以后浓缩再煎能入中下焦，比如小柴胡汤、小建中汤。药物研末成粗末做散服用，多能健脾燥湿，比如平胃散、参苓白术散。做成蜜丸服用多能缓补脾气、或利小便，比如人参归脾丸、乌鸡白凤丸。做成膏服，能入心肾，补益精血，比如龟鹿二仙膏、龟板膏。鲜榨果汁能补肺津，如五汁饮、秋梨汁。火炼金丹能补命门之火，如女金丹、小金丹。酒泡药物能舒筋活血，比如虎骨酒、鹿鞭酒。
　　有道是：用药如用兵。掌握了中药的归经，就如同有了精确制导的导弹，使用得当就能收到简便廉验的效果。比起宁可错杀三千，也不放走一个的霸道用药手段来讲，中医药可以说是仁义之师。

古方的学习与应用

　　古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。
　　1、学古方的关键是抓住方证学
　　《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。
　　2、西医治“人的病”,中医治“病的人”
　　张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。
　　3、不要轻信实验室的数据,要重视临床实践
　　近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒，但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。
　　4、要注意收集和积累经验
　　要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。

中药药性总论

什么是药呢，《说文》里说，药是治病的草。《急就篇注》草木、金石、鸟兽、虫鱼之类，堪愈疾者，总名为药。所以中药是能用来治疗疾病的物品皆是药，包括花草树木、金属矿物、鸟兽虫鱼等等，然总以植物为主。

如何知道药物的药效呢？

首先说以下中医的理论基础，阴阳五行。凡是重浊，在下，沉降，收敛，寒凉，湿冷，滋润，粘腻......的都属阴；凡是轻清、在上，升浮，发散，温热，枯燥......属阳；五行，木火土金水相生之序，木土水火金相克之序；木性升发上达，火性炎热外浮，土性敦阜潮湿，金性下降收敛，水性润下沉寒；五脏肝心脾肺肾、五色青赤黄白黑、五味酸苦甘辛咸，以分别归属木火土金水。

下面从以下几点来说：

看形态：民间草药总结了一套识药方法：比如说：球茎能软坚（如半夏，天南星，夏天无，天葵子），有毛能止血（如金毛狗脊，檵木），浆液可拔脓（如苦苣菜、蒲公英、小飞扬），中空能利水（如木通），方茎发散功（紫苏、藿香、薄荷、荆芥），有刺多消肿（皂角刺、刺五加、刺蒺藜），蔓藤关节通（威灵仙、鸡屎藤、鸡血藤、忍冬藤），对枝又对叶，跌打风湿痛（如桂枝）。

又可以通过形态分阴阳，如药材枯燥疏松，多属阳，多入阳分，如升麻，野葛，苏梗等；药材滋润黏腻致密，属阴，多入阴血；玉竹，麦冬，制黄精、玄参等。

刺蒺藜

观颜色：五色入五脏，以治疗各经的疾病。青入肝（如青皮，青黛），赤入心（朱砂、丹参、红花），黄入脾（黄芪），白入肺（白芷），黑入肾（熟地黄、巴戟天、补骨脂）。但并非完全以颜色来归经，如黄色多能解毒，而并非入脾，药如黄柏、龙胆草等；色白如白薇、土茯苓等。

熟地黄

掂重量：质量轻的药物走上，能升提阳气，如各种花类，叶类、羌活、野葛根；质量沉重，能降气走下，如各种根茎，矿物，沉香、降香等。

葛根

闻气味：气浓郁者多辛热属阳，浮而升，善动多走，如麝香、冰片、川芎、羌活、藁本、白芷、九香虫、樟脑之类；气淡者多属阴，沉而降，静而内守，山药、白术、白芍、甘草、地黄之类。

其中气臊、性属木者，皆入足厥阴肝；气焦，性属火者，皆入手少阴心；气香、性属土者，皆入足太阴脾；气腥、性属金者，皆入手太阴肺；气腐、性属水者，皆入足少阴肾。

鲜地黄

尝味道：甘味药能补能缓，补五脏气血精液，以缓肝之急（如土党参、桂圆、大枣、熟地、甘草、饴糖）；酸涩药能收，收敛外泄之真气（仙鹤草、金樱子、五倍子、五味子、山茱萸、乌梅、木瓜）；苦味药能坚阴能解毒，解全身之热毒（黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、金银花、连翘）；辛味药能散能润，散肌表之风寒湿热，润肾寒之燥（麻黄，羌活，桂枝、细辛、生姜、葱白、苏叶、防风、薄荷）；咸味药能软坚泻下，软肝肾之积聚（芒硝、海藻、昆布）；淡味药能渗利，利中下焦之水湿（茯苓、猪苓、薏苡仁、通草）；麻口的多为毒药（附子、半夏、滴水珠、天南星）。

汪昂曰：气浓味薄者，浮而升；味浓气薄者，沉而降；气味俱浓者，能浮能沉；气味俱薄者，可升可降。李时珍曰：酸咸无升，辛甘无降；寒无浮，热无沉，其性然也。

内经云：酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾。多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘，则骨痛而发落；此五味之所伤也。药有性味之偏，多服则伤，不可不慎。

金樱子

试药效：如服药后燥热口渴或恶寒减轻，药性多热；服药后腹胀呕哕，药多滋腻寒凉；服药后出汗多，则有发汗之功，服药后便溏泄泻，则药有通便之能等等。

分部位：植物使用的部位不同，药性有异。此本天者亲上，本地者亲下之理。

花：长在植物的顶端，其性清轻，因为能走上，以治疗上焦疾病，如菊花、密蒙花，金银花之类。例外的情况：诸花皆升,旋覆独降。

叶：生长在植物的枝条上，以吸收阳光，获取能量，其性多清轻，因而能走上走表，以治疗上焦体表的疾病。如：荷叶，苏叶、薄荷叶。例外，枇杷叶性降。

果实和种子：植物的果实种子，质多沉重，包含其精华。性多沉降，如枳实、杏仁、苏子、莱菔子等。又种子含油脂较多，故能润肠，如花生、柏子仁、郁李仁、火麻仁、松子仁。

树枝：对应人体的四肢，能疏通四肢经络关节，如桂枝、桑枝、葡萄枝之类；

皮类：药物的皮部在最外层，对应人体的皮肤，肺主皮毛，输布水液，如生姜片、五加皮、茯苓皮、厚朴、大腹皮善于祛湿外出；地骨皮、丹皮善于透热达表；

根茎：植物的茎块，多肉质而柔润故而能养阴滋补脾肺肝肾，如制黄精、制首乌、熟地黄、麦冬、天冬等；

根、根梢：张元素说：凡药根之在土中者，中半以上，气脉之上行也，以生苗者为根。中半以下，气脉之下行也，以入土者为梢。病在中焦与上焦者，用根。在下焦者，用梢，根升梢降。人之身半以上，天之阳也，用头；中焦用身，身半已下，地之阴也，用梢。

紫苏叶

分科属：五加科带补性，如人参、三七、西洋参；桑科也有补药，比如五指毛桃、褚实子、桑葚；伞形科多出发散走串类药，如，羌活，川芎，白芷，芫荽，当归等；樟科多温热药，如肉桂、桂枝、木姜子、乌药、山胡椒等；姜科多温脾胃药，如生姜，高良姜，草果，肉豆蔻、砂仁、草豆蔻、小茴香等；唇形科多发散药，如香薷、藿香、薄荷，紫苏等；菊科多为清热解毒药，如败酱草，蒲公英，大蓟，马兰，野菊花、牛蒡子、青蒿等；真菌类有补益之功，如冬虫夏草，灵芝。

高良姜

药物的生长地理环境来判断：如生长的水中的药多清凉，如泽泻、荸荠、莲藕、荷叶、芡实等等；寄生植物多用补肾之功，如桑寄生、骨碎补、菟丝子、肉苁蓉、锁阳之类；南方光照强，生产的药材多温热，如各种香料（八角、豆蔻、小黄姜、桂皮、山奈、姜黄等）；北方寒冷，药物多收藏，而补益药多，如人参，党参、甘草、大枣、鹿茸、阿胶、地黄等常用补药产自北方。

泽泻

矿物类：矿物、金属类药物沉重而有毒性，沉重则能降气归肾安神定惊，如黄金、生铁落，黑铅、朱砂、磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母等；有毒则外用杀虫祛腐拔毒，如雄黄、砒石、轻粉、红升丹等；咸冷甘寒则能清热，如寒水石、石膏、芒硝之类；温热则能补火散寒，如钟乳石、紫石英、硫黄、阳起石等。

龙骨

动物类：肉类则以甘温为主，为血肉有情之品，多能补五脏，如猪肉、牛肉、羊肉、鲫鱼、鲥鱼、阿胶、鹿角胶等等。其中鸟类善飞，而多温升，如鸽子、鸡肉、麻雀；龟鳖贝类善潜水中，多凉降滋补肾精；昆虫类辛咸温，善走串，多以活血祛风除痹为主，如僵蚕、乌梢蛇、水蛭、蝼蛄、地龙、蜈蚣、全蝎之属。人的粪便类秽浊多能泻火补阴，如童便、秋石、金汁、人中黄等。

全蝎

药物的炮制：汪昂曰：凡药火制四， 煅、煨、炙、炒也；水制三，浸、泡、洗也；水火共制二，蒸、煮也。酒制升提，姜制温散；入盐走肾而软坚，用醋注肝而收敛；童便制，除劣性而降下；米泔制，去燥性而和中；乳制润枯生血，蜜制甘缓益元；陈壁土制，借土气以补中州；面裹曲制，抑酷性勿伤上膈；黑豆、甘草汤渍，并解毒致令平和；羊酥、猪脂涂烧，咸渗骨容易脆断；去穣者免胀，去心者除烦，此制治各有所宜也。

药材真伪与道地药材：曾经见过不正规的药材，观其药材品相劣质，熏硫严重，闻之刺鼻，作假颇多，炮制随意，尘土飞扬。如防己非真防己，实为小果微花藤之类；鹿角霜参杂动物胫骨；枳实为小青皮；柴胡纤细毫无清香，反有腐臭，又不似南柴胡的败油气，糯稻根、甘松里一大半是土、炙甘草不过是裹了一层糖，半夏均为水半夏，桃仁为杏仁冒充......。且多有非地道药材，如山药湖南产，白术湖南产，麦冬湖北产。现在正规药店伪劣药材几乎没有了，但是否道地，没法强求，只要是真品，总会有些效果。

每个地方的水土环境不同，太阳光照条件有殊，所得阴阳之气也有异，产出的药物药性不同。温热药多产自炎热地区，广东的砂仁、陈皮、橘红得阳气足，胜过湖南四川；越南的清化桂胜过广西肉桂；丁香产自赤道周边的印度尼西亚；南方的生姜、辣椒的辣度胜过北方，焦作的山药粉性强于湖广地区......。一些传统的药材产地，药材品质优良和产量大、或有些药材只能生长在特定区域环境等，自然形成道地药材产区，如岷当归、江油附子、文山三七、怀地黄、杭白芍、川牛膝、苏薄荷、蒙古黄芪、辽人参、内蒙与甘肃沙漠里的肉苁蓉，西藏高原上的红景天等等。

白芍，赤芍