郁病诊治精粹
郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞为主要临床表现的一类疾病。
郁有广义、狭义之分，广义的郁，包括外邪、情志因素所致的郁在内，即郁证；狭义的郁即单指情志不舒所致的郁病。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁病的脏躁和梅核气两种病证，并观察到这种病例以女性多见，提出了甘麦大枣汤和半夏厚朴汤。元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、痰、食、湿、火六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸。明代《医学正传》首先提出郁证这一病证名称。
西医的神经衰弱、抑郁症、癔症、焦虑、更年期综合征、反应性精神病等，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
1．郁怒不畅，肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，忧思郁怒造成气郁，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，日久造成血郁；若气郁日久化火，则兼见肝火证候而形成火郁；肝郁及脾，使脾失健运，蕴湿生痰，停聚于脏腑经络，则形成痰郁。郁久耗伤阴血，则可导致肝阴不足。
2．思虑过度，脾失健运 由于忧愁思虑，精神紧张，使脾的运化功能受损，遂致食积不消，而成食郁；不能运化水湿，致水湿内停，则形成湿郁；水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁；久郁脾虚，气血生化乏源，心失所养，则可导致心脾两虚。
3．情志过极，心失所养 由于所愿不遂，忧愁悲哀等精神因素，损伤心神，心失所养，致心气不足，则心悸、短气、自汗；若心阴亏虚，则心烦、低热，面色潮红；若心神失守，以致精神惑乱，则见悲伤哭泣，哭笑无常等。
郁证的病因为郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤。
病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。
本病初期因气滞而挟湿痰、食积、热郁者，则多属实证；久病由气及血，由实转虚，如阴虚火旺，心脾俱亏，久郁伤神等均属虚证；郁病日久，则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。
郁病的病位在肝、脾、心三脏。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽部如有异物为主症，多见于青年女性。
（2）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史，并且郁病病情的反复常与情志因素密切相关。
2．鉴别诊断
（1）郁病中的梅核气与虚火喉痹鉴别：二者的共同点是咽中有异物感。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情志波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒；咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加重。
（2）梅核气与噎膈鉴别：噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后部位，病位在食管，其病症的发生与加重与情志关系不甚密切，吞咽困难的程度日益加重，做胃镜检查常有异常发现。梅核气则多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情志波动有关，做胃镜检查无异常发现。
（3）郁病中的脏躁与癫病鉴别：脏躁多发于青中年妇女，在精神因素刺激下呈间歇性发作，在不发作时如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无明显差异，心神失养的症状很少自行缓解。
【辨证论治】
辨证要点 郁证的辨证首先应辨别虚实。六郁病变，即气郁、血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁均属实证；而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所致证型则属虚证。其次应辨明受病脏腑与六郁的关系：郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。应依据临床症状，辨明受病脏腑之侧重。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证与心的关系最为密切。最后应辨明郁病的类型，血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或紫暗；火郁：兼见情绪急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口苦咽干，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻；梅核气：咽中如有异物感，吞之不下，咳之不出等症；脏躁：由情志内伤所致，以忧郁伤神，心神惑乱为主要病机，以精神忧郁，烦躁不宁，忧愁善哭，喜怒无常为主要临床表现，多发于青中年女性。
治疗要点 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。早期疏通气机对于防止病变的发展具有重要意义，并依其病情分别配以行血、清热、利湿、化痰或益气养血扶正之剂。注意：郁病一般病程较长，用药不宜峻猛，实证的治疗中，应注意理气不耗气，活血不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗过程中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
（一）肝气郁结
1．临床表现 精神抑郁，情绪不宁；胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气；胸部满闷，不思饮食，大便不调，苔黄腻、脉弦。
2．治疗原则 疏肝解郁，理气畅中。
3．代表处方 柴胡疏肝散。
4．加减应用
（1）胁肋胀满，疼痛较甚者，加郁金、青皮各10克。
（2）嗳气频作，脘闷不舒，加代赭石20克，旋覆花（包煎）、苏梗、法夏各10克。
（3）食滞腹胀，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金各10克。
（4）腹胀、腹痛、腹泻，加茯苓20克，苍术、乌药、白豆蔻各10克。
（5）胸胁作痛、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，加丹参15克，郁金、莪术各10克，红花9克。
（二）气郁化火
1．临床表现 情绪急躁易怒，胸胁胀痛，口苦而干；头痛、目赤、耳鸣；舌质红，苔黄，脉数。
2．治疗原则 疏肝解郁，清肝泻火。
3．代表处方 丹栀逍遥散：逍遥散加丹皮、栀子各10克。
4．加减应用
（1）口苦、大便秘结，加生大黄10克，龙胆草9克。
（2）胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐，加左金丸。
（3）头痛、目赤、耳鸣，加菊花、钩藤、刺蒺藜各20克。
（4）舌红少苔，脉细数，原方去当归、白术、生姜，加山药20克，生地、麦冬各10克。
（三）血行郁滞
1．临床表现 精神抑郁，情绪急躁、头痛、失眠、健忘；胸胁刺痛，身体某部位有发冷发热感；舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
2．治疗原则 活血理气解郁。
3．代表处方 血府逐瘀汤。
4．加减应用
（1）头痛依据不同部位加引经药。
（2）失眠加夜交藤；胸胁疼痛加郁金、玄胡各10克。
（四）痰气郁结
1．临床表现 精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛；妇人咽中如有异物，吞之不下，咳之不出；苔白腻，脉弦滑。
2．治疗原则 行气开郁，化痰散结。
3．代表处方 半夏厚朴汤：茯苓20克，厚朴、紫苏、法半夏各10克，生姜3片。
4．加减应用
（1）胸脘痞闷，嗳气，苔腻，加香附、佛手片、苍术各10克。
（2）烦躁，舌红，苔黄，加竹茹、黄芩各10克。
（3）胸胁刺痛，舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩，加丹参、郁金各10克。
（4）痰郁甚者，加海蛤壳20克，紫菀、浙贝母、陈皮各10克。
（五）心神惑乱
1．临床表现 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊；时时欠伸，悲忧善哭，手舞足蹈，詈骂喊叫，舌质淡，脉弦。
2．治疗原则 甘润缓急，养心安神。
3．代表处方 甘麦大枣汤：小麦30克，炙甘草15克，大枣10枚。
4．加减应用
（1）酌加柏子仁、茯神、龙齿各20克，枣仁15克，合欢花、白芍各10克。
（2）手足蠕动，抽搐，加珍珠母、钩藤各20克，当归、生地各10克。
（3）躁扰，失眠，加龙牡、夜交藤各20克。
（4）喘促气逆，合五磨饮子。
（六）心脾两虚
1．临床表现 多思善疑，心悸胆怯；失眠、健忘，纳差，面色不华；头晕神疲；舌质淡，苔薄白，脉细。
2．治疗原则 健脾养心，补益气血。
3．代表处方 归脾汤。
4．加减应用
（1）心胸郁闷，加郁金、佛手各10克；
（2）头痛，加川芎、白芷各10克。
（七）心阴亏虚
1．临床表现 情绪不宁；心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥；舌质红少津，脉细数。
2．治疗原则 滋阴补血，养心安神。
3．代表处方 天王补心丹。
4．加减应用
（1）心烦失眠，多梦遗精，加黄连10克，肉桂5克（后下）。
（2）遗精滑精较频，加芡实20克，金樱子15克，莲须10克。
（3）盗汗，加浮小麦、龙骨、牡蛎各20克。
（4）心阴虚火旺者，合二阴煎。
（八）肝阴亏虚
1．临床表现 情绪不宁，急躁易怒；眩晕，耳鸣，头胀且痛，面红目赤，目干畏光，视物不明；舌干红，脉弦细数。
2．治疗原则 滋养阴精，补益肝肾。
3．代表处方 滋水清肝饮：山茱萸、茯苓、酸枣仁、山药各20克，丹皮、熟地黄、泽泻、白芍、柴胡、山栀、当归身各10克。
4．加减应用
（1）头痛眩晕，面时潮红，筋惕肉动，加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明各20克。
（2）低热、手足心热，加银柴胡、地骨皮、白薇、麦冬各10克。
（3）失眠，加柏子仁、茯神各20克。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）龙胆草9克，黄连、柴胡各6克，水煎服，适用于气郁化火。
（2）代赭石30克，陈皮、法夏、茯苓各9克，水煎服，适用于痰气郁结。
（3）丹参15克，生地、麦冬各12克，水煎服，适用于心阴亏虚。
2．中成药疗法 肝气郁结可选逍遥丸；气郁化火者可选更衣丸、当归龙荟丸；血行郁滞者可选桂枝茯苓丸、七厘散；痰气郁结可选陈夏六君丸、越鞠丸；心神惑乱者，可选柏子养心丸、磁朱丸；心脾两虚者，可选用人参养荣丸、归脾丸；心阴亏虚者可选养血安神丸、补脑丸；肝阴亏虚者可选用六味地黄丸、杞菊地黄丸。
3．饮食疗法
（1）小麦（去壳）100克，生甘草6克，大枣15枚，水煎服，每天早晚各1次，连服数天，适用于心神惑乱者。
（2）粳米50克，龙眼肉、白莲子各20克，共煮粥，每日1次，适用于心脾两虚者。
（3）玉竹、灵芝、枸杞子各20克，乌鸡1只（去内脏），隔水炖服，适用于肝阴亏虚者。
（4）桑葚100克，加水适量，水煎服，每日1次。适用于心阴亏虚者。
【预防调摄】
1．除药物治疗外，精神疏导对郁病具有极为重要的作用，解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。
2．适当参加体力劳动及体育活动，增强体质。
3．性情开朗，避免忧思郁怒，医生对患者应诚恳、关怀、同情，增强治病效果。（钟洪）