『8分钟创伤』八大要点详解！肩袖撕裂这样切开修复更安全！
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尽管开放手术越来越多地被现代关节镜下修复肩袖撕裂的技术取代，但在一些特殊情况下，仍然有必要行开放手术。今天就来介绍一个安全和成功的开放手术的手术入路。它最常用于合并肱二头肌腱撕裂、肱三头肌腱撕裂并需加强修复的肩袖撕裂中。
适应证
肩袖修复
患者有肩袖损伤后慢性肩关节疼痛或肩关节无力病史，经保守治疗(休息、局部敷药、非甾体药物、理疗、痛点封闭等)无效者。
急性创伤性肩袖的全层撕裂。
超过50%的肩袖撕裂。
肩袖撕裂的翻修术。
肩袖缺陷(异种组织移植)强化手术。
联合肩锁关节切除的手术适应证
在体格检查中发现肩锁关节的压痛。
X线片发现有肩锁关节关节炎。
在慢性或严重的肩袖撕裂中，有明显的冈上肌腱回缩者。
禁忌证
急性软组织或盂肱关节感染。
神经病变性关节。
慢性腋神经损伤。
一期手术失败伴三角肌肌力下降(相对禁忌证)。
退行性关节炎(相对禁忌证)；考虑合并行肩袖修复术及肩关节置换术者。
患者的全身情况差(相对禁忌证)。
合并帕金森病或其他使肌肉活动失控的疾病(相对禁忌证)。
不能配合术后康复者(相对禁忌证)。
术前准备
查体应注意对肩锁关节的压痛和(或)肩关节外展时合并疼痛的检查
获得相关X线平片：
肩胛骨的前后位平片(真正的前后位)。
肩关节前后位平片(以检查锁骨远端有无“骨刺”)。
肩关节轴位(以检查有无肩锁关节炎及盂肱关节炎)。
冈上肌出口位[以评价肩峰的形状(I~Ⅲ型)、冈-峰夹角]。
向尾端倾斜25°拍片( Rockwood位)(可选)。
MRI检查：帮助评估肩袖撕裂的程度（完全或不完全）及有无肌肉萎缩或肌腱松弛，并观察肩峰、肩锁关节对冈上肌的影响(撞击综合征)。
特殊器械、体位和麻醉
用于截骨的小矢状锯或摆锯。
1.6mm的骨钻用来行三角肌止点的重建。
小的半圆形的缝合针及2号不可吸收缝线。
5mm的小圆钻、宽的扁平锉在肩峰成形术中用来进行“微调”。
半坐位或沙滩位。在保证稳定的同时，患者尽可能靠近手术台边。必须注意对所有的骨突处加衬垫保护。
头部最好用有衬垫的带子通过前额将头部轻轻地固定，但应注意避免带子下滑并将眼睛覆盖。
此手术采取全身麻醉或斜角肌间隙阻滞麻醉来完成。
手术技术
让患者按上述方法躺在手术台上，摆好体位。
消毒，用无菌巾覆盖上臂，并让肩关节裸露。
用标记物标记以下关键的解剖标志：喙突、锁骨、肩锁关节、肩峰和肩胛骨。
用标记笔划出设计好的皮肤切口。切口从肩峰的前1/3外侧向着喙突尖的外侧经过肩峰的前内侧角和前外侧角的中间延伸约5cm(2英寸)，切口的长轴与肩峰的外侧边平行。
如果考虑切除锁骨的远端，切口应从此标准切口内侧移约1cm处。
▲ 皮肤切口：切口从肩峰前1/3的外侧向喙突外侧延伸4cm，位于前外侧和后半部之间。肩峰外侧角。将皮肤切口放置在与肩峰外侧边缘平行的兰格线(a)中。注意，如果计划切除锁骨远端，切口应位于标准切口内侧约1cm处(b)
用1:200 000的肾上腺素浸润皮肤及皮下组织。
切开皮肤及皮下组织直至三角肌筋膜，按预定的方向显露肩峰整个前外侧及三角肌的外侧部。如果计划切除肩锁关节，进一步向内侧延伸切口以显露约2cm的锁骨远端。
沿三角肌的前、中间隙分开三角肌。分离时从肩峰的前外侧角开始，向远端延长2~3cm，分开的方向与皮肤的切口接近垂直。可用丝线拉开腋神经的终支以避免损伤。
▲ 暴露：三角肌在中缝内的前三角肌和中三角肌之间的分开
从此间隙开始，用电刀沿肩峰前缘骨膜下分离三角肌的起点。切口起自肩峰的前缘向后约几厘米。
▲ 暴露：三角肌在中缝内的前三角肌和中三角肌之间的分开
把三角肌浅层和深层的筋膜游离。用粗的丝线分别标记，这有利于拉开和修复三角肌。在肩峰的前外侧三角肌浅、深层之间通常有胸壁峰动脉的肩峰支通过，要仔细电凝止血。
把喙肩韧带在肩峰上的附着点完全切断，此韧带通常与三角肌深筋膜伴行，没有必要特别仔细解剖这些结构。
▲ 三角肌的侧方分离：完全分离喙肩韧带，通常伴随着深三角筋膜，切断其在肩峰上的附着点
继续游离三角肌，显露肩锁关节。当要切除肩锁骨远端时，要暴露出锁骨的远端。
▲ 暴露：三角肌在中缝内的前三角肌和中三角肌之间的分开
用食指或钝性器械分离肩峰下滑囊的粘连。
用钝性牵开器保护肩袖。用矢状锯或骨凿进行肩峰成形术。切除的楔形骨块的宽度应与肩峰的内外侧宽度等宽。
肩峰成形术的目标就是肩峰塑性，使其下关节面从前到后、从内到外都是一个平面。手术完成之后，肩峰的下关节面应平滑以达到肩峰下关节最佳的接触，不应该有隆起物或锐性的骨突，也不应该有前悬垂的肩峰。
肩峰外侧的三角肌深筋膜止点可作为判断肩峰切除范围的标志。在肩峰成形术之后，肩峰应与肩峰外侧的三角肌深筋膜的止点平齐。
▲ 钝性牵开器保护肩袖，使用矢状锯或锐利的骨凿进行肩峰成形术，会形成一个扁平或轻微的角度向上的肩峰。注意拉钩的位置保护肩袖
a：肩峰成形术(侧面观)。b：侧面观的肩峰成形术形成Ⅰ型肩峰
用骨锉锉平肩峰下关节面。
辨认肩峰下滑囊。切除滑囊时，应充分旋转上臂以显露肩袖的肌腱。
评估肩袖肌腱损伤的程度，肩袖肌腱的详细解剖情况，肩袖撕裂的形状，所涉及的肌腱，肌腱回缩的程度，肌腱裂口的前、后范围，以及肌腱可供修复的质量。
用深颜色的不吸收丝线标记肩袖裂口的边缘，并评估有无行肌腱松解术的必要。
肌腱松解术有以下几种方法：
松解并切除肩峰下滑囊及三角肌下滑囊。
松解喙肱韧带。喙肱韧带是位于喙突与冈上肌止点之间的一段较厚的组织。
▲ 松解喙肱韧带：喙肱韧带是位于喙突与冈上肌止点之间的一段较厚的组织，通过松解它可以松解肩袖
肩袖前侧或后侧肌腱的纵向切口有利于冈上肌伸展。
a：纵行松解切口。肩袖前侧(在肩袖间隙)或后侧肌腱的纵行延伸切口，有利于冈上肌伸展。
b：缝合间隙。在肌腱固定到骨组织之后，缝合肩袖上间隙。
一般来说，慢性撕裂的患者，常考虑用关节内松解的方式松解关节囊和肩袖的粘连。在锐性松解关节囊之后，用钝性牵开器将肩胛颈表面的肌肉及肌腱向上拉开。在分离上面及后面时注意勿伤及在冈-盂切迹中走行的肩胛上神经。
a：松解关节内粘连
b：关节内粘连的松解。这些操作显示了肩袖肌腱的松解、拉伸与修复
尽量少修剪撕裂的肌腱，以保证有足够的新鲜肌腱植入骨组织中。
一旦松解了足够的肌腱，用咬骨钳、刮匙或电动圆钻在肱骨头的关节面与肱骨大结节之间削出一块渗血的骨面，作为肩袖修复的附着部，以利于肌腱愈合。注意不要穿透或过多削磨骨皮质。
▲ 肱骨上的肌腱附着部的准备，用咬骨钳、刮匙或电动圆钻在肱骨头的关节面与肱骨大结节之间削出一块渗血的骨面，作为肩袖修复的附着部，以利于肌腱的愈合。但不应穿透或过多削磨骨皮质。在准备好肌腱的附着部之后，将锚钉交错地植入距肱骨头约1cm的地方
探查肱二头肌长头腱。有时如果肱二头肌长头腱完全断裂，则肱二头长头腱可用来修补大的或不能充分修复的肩袖撕裂；如果肱二头肌长头腱有显著的退变表现，可考虑将肱二头肌长头腱固定在肱骨头的结节间沟内。
在准备好肌腱的附着部之后，将锚钉交错地植入距肱骨头约1cm的地方。
▲ 肱骨上的肌腱附着部的准备，用咬骨钳、刮匙或电动圆钻在肱骨头的关节面与肱骨大结节之间削出一块渗血的骨面，作为肩袖修复的附着部，以利于肌腱的愈合。但不应穿透或过多削磨骨皮质。在准备好肌腱的附着部之后，将锚钉交错地植入距肱骨头约1cm的地方
把锚钉上的丝线用与它们在肱骨大结节上相同的排列方式穿过肌腱。
将肩关节外展以减小张力，系紧线。或者用另一种方法，将缝在肌腱上的丝线穿过从肱骨结节钻到外侧骨皮质的骨性管道后将肌腱固定。
A：用锚钉修复肩袖肌腱。将肩关节外展以尽量减少缝线的张力
B：通过骨性通道固定肩袖肌腱。先将丝线缝在肌腱上，这些丝线将穿过从肱骨结节钻到外侧骨皮质的骨性通道。
C：通过骨性通道固定肩袖肌腱。丝线穿过肱骨大结节距离合适的骨性通道。
D：修复完成后将系紧通过骨性通道的丝线使肩袖的肌腱充分固定，然后缝合肩袖肌腱的间隙
肌腱修复后，轻轻地做运动肩关节环绕运动，以估计修复的完整性及术后安全的运动范围。如果肩袖肌之间仍存在着间隙，用可吸收的丝线缝合。
在冈上肌腱断裂的患者中，如果肱二头肌长头腱是完好的，则将肱二头长头腱放回结节间沟，并缝好两侧的肩袖来确保其不再脱位，或者将肱二头肌腱固定于肱骨头的结节间沟内。
充分冲洗伤口。
仔细地把三角肌缝在肩峰前缘。最好用骨钻在距肩峰的前缘至少5mm处钻两个直径1.6mm的孔以利于固定。
▲ 修复：三角肌通过肩峰上的2个1.6mm钻孔修复到前肩峰，距前缘至少5mm。无论是浅层的还是深层的筋膜都使用2号不可吸收缝线来修复
把三角肌缝在肩峰上，用2号丝线缝合三角肌浅层和深层的筋膜。
▲ 三角修复(侧面观)：缝合线通过肩峰钻孔放置并通过全层
用皮下缝合术缝合皮下组织、皮肤。
无菌敷料包扎。用吊带固定患者的上臂。
建议和要点
术前的彻底检查，是肩袖修复术能否成功的关键。其包括：全面的查体、X线平片、肩关节的MRI（MRI对手术方案的制订和术前对患者提供咨询是非常有意义的）。肌腱断裂和回缩以及肌力萎缩的强度可以估计肩袖修复术的难度以及是否需要术后使用外展支架固定肩关节。
术前及麻醉下行肩关节的被动活动检查。肩部轻柔的手法对于松解关节粘连是非常有必要的。如果粘连比较严重，可以进行一个阶段的手法治疗，然后再行肩袖修复术，以最大限度地减少术后肩关节活动丧失。
沿肌腱的上下表面松解肩袖的肌腱，以及松解挛缩的喙肱韧带，对于减少组织中和修复时不必要的紧张非常重要。
确定肩袖撕裂口的前、后部分，首先缝合这些区域，这样既能吻合了撕裂口，又减低修复过程中的张力。
将三角肌牢固地吻合在肩峰上在对于肩袖修复恢复肩关节的功能和力量上最重要的。
陷阱及误区
确保患者在手术台上体位正确。保持稳定、中立的颈部位置，避免对颈丛、臂丛神经过度地牵拉。确保在所有的骨骼处加有衬垫，以尽量减少患者神经损伤的风险。
在肩峰成形术或三角肌止点重建中应避免造成肩峰的骨折。
不要误将滑囊组织误认为肩袖肌腱，并将其用于肩袖修复。
三角肌在肩峰上应充分固定，避免修复不完全。
术后护理
术后运用吊带或外展架将肩关节外展固定以利于肩袖的修复。术后固定方法的选择取决于患者损伤的类型、肌腱的质量、缝合时的紧张程度，以及肩袖和三角肌修复的完整性。
康复的三个阶段—每个阶段的时间取决于肌腱的质量和修复的情况而定：
第一阶段：被动的关节活动范围锻炼，包括肩关节的摆动和摩擦腹部练习。
第二阶段：保护下的主动关节活动范围练习和肩袖肌肉的等容收缩练习。
第三阶段：肩关节的主动活动及抗阻力训练。