得了胶质瘤千万别手术？患者对于开颅手术的误解几时休？

现代胶质瘤手术从安全极大肿瘤切除改善低级别和高级别胶质瘤(LGG和HGG)的症状管理、生活质量、无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的原则信念发展而来。然而，在缺乏一级数据的情况下，对这一想法的压倒性支持主要来自回顾性系列。因此，增加切除范围(EOR)和减轻肿瘤负担对术后化疗和放疗的疗效以及极终生存率的影响仍未得到充分定义。这一点尤其正确，因为胶质瘤代表了具有不同行为和预后的广泛异质性的肿瘤，它们源于种复杂的分子结构。神经外科界已经付出了巨大的努力来定义极大限度切除肿瘤的临床好处，特别关注对胶质瘤分子异质性的逐步理解。为了降低与提高切除率相关的神经系统风险，一些重要的新技术也被同时开发出来。这些进展反映了神经胶质瘤手术的现代目标，即在肿瘤切除和神经损伤之间找到最佳平衡。

得了胶质瘤千万别手术？事实并非如此

现代胶质瘤手术的发展是围绕着安全、极大肿瘤切除改善低级别和高级别胶质瘤(LGG和HGG)的症状、生活质量、无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)这一原则。在神经胶质瘤患者年龄、肿瘤组织学,功能状态,和某些分子标记这些预后因素之中，切除的程度的独特之处在于它代表一个可修改的变量，与外科医生有能力直接影响，临床结果通过安全的和侵略性的肿瘤切除。

然而，神经胶质瘤的浸润性，其倾向于显微镜下扩散到大脑和白质，这对实现完整切除是一个独特的挑战。特别是，肿瘤大小、EOR和术后残余肿瘤体积的体积测量通常在肿瘤对比度增强区域进行，而不测量T2/ flair高强度区域。考虑到肿瘤浸润的大脑并不总是增强，依赖造影增强低估了肿瘤负荷的全部程度。这与弥漫性浸润性非增强性LGG 的情况特别相关，因为肿瘤体积的鉴别主要依赖于T2/FLAIR异常的鉴别。因此,总计切除(GTR),定义为完整的影像学切除HGG充当地区,和地区的T2 /FALIR增强病变,总是不能完全切除所有微观残余,此外，极大化提高切除率需要谨慎，因为无法识别和保留有效的脑区，追求完全切除会显著损害患者的表现和生活质量，具有严重的预后影响。

“不建议手术”不等于“不能手术”

在缺乏一级数据的情况下，极大化提高切除率的压倒性支持主要来自回顾性系列。然而,尽管安全的具体利益,极大切除后续的化疗和放疗的疗效,并最终为更佳的预后提供支持。但手术后放化疗的效果显然好于直接放化疗，这也为手术切除的重要作用提供佐证。

一些外科辅助物已经被开发出来，以协助实时识别肿瘤，其浸润边界，及其与关键解剖结构和有效结构的关系。这些术中辅助设备包括:术中磁共振成像(iMRI)、术中电生理监测、荧光引导切除、皮质刺激绘图和超声，增强了外科医生提高切除范围的能力，同时极大限度地降低了对关键神经血管结构和灵活大脑的风险。

尽管手术的一线治疗地位不可动摇、辅助技术也在不断涌现，但仍有患者表示：我的主治医生不建议手术。

这一情况时有发生，有时可能是因为肿瘤位置深在，如脑干、丘脑、松果体等疑难位置，手术难度过大以致于医生建议不要“激进地”手术切除，以免患者术后情况大不如前。对此，我们可以找寻更有经验、更擅长疑难位置病变切除的专家主刀，国际上便有一位享誉世界的“脑干颅底大师”——INC德国巴特朗菲教授，国内患者可借2021年教授来华学术交流的机会面对面咨询，并为自己争取巴教授的手术机会。

有时也可能是由于病变呈恶性，肿瘤细胞迅速扩散，很多高级别胶质瘤患者可能会被告知：手术仅能争取短期生存，提高生存质量，使患者生命结束时不至于太过痛苦，因此患者及其家属应谨慎考虑手术的必要性。

但不管怎样，患者都应认识到“手术是胶质瘤治疗的首选手段”，尽管没有一级证据阐明提高切除率对预后的益处，但现有数据的一致性支持了长期坚持的原则，即安全、最大限度的肿瘤切除术改善了胶质瘤患者的症状管理、生活质量、PFS和OS。与此同时，我们仍在孜孜以求新的靶向治疗和创新药物输送技术，希望有机会攻克胶质瘤这一难题。但目前神经外科医生的目标仍然是在极大程度切除肿瘤和极大程度保留神经功能之间寻求最佳平衡。

相关资料信息来源：

Doi：10.1016 / j.wneu.2017.04.041