深入浅出讲伤寒第16篇：现代科学语言解读“小柴胡汤”
后三期发文预告： 大柴胡汤、柴胡类汤剂、理中丸。
发文规则：周一、周三、周五发“深入浅出讲伤寒”系列文章。
本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人身体体表的能量系统、津液、水循环，毛孔和体表呼吸系统一起组成的复合体被称作太阳系统。太阳系统是人体体表的最外层的防线，太阳系统的作用方向是从内向外宣发的，因此称“太阳为开”，太阳系统通过从内到外宣发的机制让人体体表有能量物质作为保护，同时维持身体保持正压状态，以抵御外邪不得入侵。阳明系统对太阳系统提供能量支持，包括人体的胃、小肠和大肠和对应的经络穴位。阳明系统的主要功能是消化吸收食物，因此需要足够的阳气来消化食物，阳明系统储存的阳气仅次于太阳系统，因此称作阳明。阳明系统的主要功能是消耗阳气来帮助食物吸收消化，阳气作用方向是从外向内的，因此称作“阳明为合”。少阳系统处于太阳系统和阳明系统之间，负责平衡太阳系统和阳明系统的关系，同时对太阳系统和阳明系统的运作起调节作用，因此称“少阳为枢”。
人体的背为阳，背部主要足太阳膀胱经循行的地方，人体正面是阳明，正面主要是足阳明胃经经过的地方。两侧属于少阳，人体两侧的经络主要是足少阳胆经经过的地方。少阳的调节作用，除了负责“阳门”开合的作用，从中西医融合的观点看，胆囊分泌胆汁，人体甲状腺等很多激素分泌也属于少阳系统的作用范围，这些分泌激素对人体的运作也起着非常重要的调节作用。
少阳系统包括了人体的胆，三焦以及足少阳胆经和手少阳三焦经偱行的地方。相比太阳系统和阳明系统，少阳系统的阳气较少，因此少阳叫小阳，抗邪的力量不如阳明和太阳。少阳系统的“地理位置”处于人体皮肤肌肉下面的“膜”层，西医所说的胸膜，腹膜等都属于少阳系统的“地理位置”。如上图，当外邪入侵太阳表系统导致人体散热功能失常时形成内热时，病情如果没有被及时纠正，热邪很容易传递到少阳系统导致少阳病。
足少阳胆经的经脉和络脉通过了人体的两胁、胸腔、心脏，所以当邪气进入少阳系统后会有心烦喜呕、胸胁苦满的感觉。胆囊和胆系统的生理功能有四个方面：分别是贮藏胆汁、主管人体情志上的疏泄和疏导、主管情志的决断、负责人体“相火”的运转。如果把人体的肾比作人体能源供应系统，肾精是肾系统贮藏的“汽油”，相火就是用来燃烧汽油的“生命之火”。
胆汁是由肝脏制造的，胆囊起到的只是贮藏和排泄胆汁的作用，胆汁的排放非常有规律，而且胆汁的味道非常苦，通常是在饮食后排放，如果邪气入侵胆系统会造成胆汁排放失常，胆汁回流肝脏进入人体血液系统就会感觉到口苦。
肝胆疏泄功能在具体层面是人体排泄、气机疏导疏通等方面的功能，在抽象层面，反映出了人体的决断功能。一旦人体肝胆的气机虚弱或者受到阻碍，精神上就变得容易抑郁而高兴不起来，精神就会多焦虑而少放松，经常遇到事情而“左右为难、裹足不前”，缺乏魄力而不能决断。
基于少阳系统的功能和特点，一旦邪气进入少阳系统后，会出现《伤寒论》96条所说的状况。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
小柴胡汤组方：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、洗，炙甘草、生姜各三两、切，大枣十二枚，擘。七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
在人体的三阳系统中，少阳主“枢”，如果太阳风寒束表邪气传递到少阳系统，就会导致枢机的开合失调。如果邪气占优，从外向里进攻的时候，就会感到恶寒，如果正气处于抵抗阶段，少阳系统的阳气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半表半里之间，导致少阳枢机的开合失调，就会出现一阵恶寒一阵发热，称作往来寒热，这是少阳病的典型特征。
少阳的经络循行于胸胁，外邪入侵导致少阳的经气不能很好流通，严重时就会产生胸胁发懑的感觉。少阳主管人体的生发之气，五行中属木，人体主管生发的肝胆之气如果被邪气抑制就会产生抑郁，出现“默默不欲饮食”的症状。“心烦喜呕”，少阳是胆木，蕴藏着人体的生发之火，气机郁结就会化热出现心烦，“喜”就是善呕。阳气的生发不利也会影响人体的胃气，胃气上逆就会出现呕。第96条“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者…..”，出现了一系列“或”，或”是一个未定之词，是指不一定必然出现。少阳处于半表半里之间，作用范围通过了人体的上、中、下三焦，心下痞硬、尿少、心下悸、微热等都是三焦之气失常的可能情况。
由于少阳系统处于人体半表半里之间，发汗只能解决表系统受邪的情况，下法只能解决阳明肠胃系统受邪的情况。对于少阳系统处于人体“半表半里地理位置”的情况，仲景采用了“和解”的方法。发汗、泻下、吐法不但不能解决少阳的问题，反倒会损伤正气，引发不良的后果，所以少阳病是禁汗、禁吐和禁下。小柴胡汤也被称作和解之法，即不通过发汗、泻下的手段而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气通达条畅。从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。
小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。其中君药“柴胡”是主打药，《神农本草经》说，“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。一名地熏。”柴胡味清凉，有上升和疏通少阳系统的功能，不仅可以清除少阳系统的郁热，而且可以调畅疏导少阳系统，可有效祛除少阳系统的邪气并起到和解少阳的目的。
黄芩可祛除少阳系统的郁结之热，控制人体“相火”不至于“燃烧”的太大。另外胆气郁结往往会影响肠胃气机的升降，所以半夏配生姜健胃可以止呕，人参、炙甘草、大枣是甘温滋补的药物，用来补中益气，可以用来弥补胆气失调所造成的肠胃功能的损伤。
《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”
这个条文的内涵是指：人体“血弱气尽，腠理开”表明太阳系统的抵抗能力很弱，所以邪气很容易突破表系统进入到人体的少阳系统，后面描述的情况和96条描述的少阳病的特点相似。如果服用小柴胡汤感到口渴，意味着热邪传递到了阳明系统。
小柴胡汤在《伤寒论》中的使用出现了14次，主要用来治疗邪进入少阳系统导致的各种症状。归纳一下，小柴胡汤的适用症有四个特点：
1. 少阳病的发生经常是经和腑同病。与太阳系统和阳明系统不同，之前提到的太阳中风和太阳伤寒都是典型的太阳“经”病，而桃核承气汤、五苓散等受较为典型的太阳“腑”证；白虎汤是较为典型的阳明“经”证，承气汤则是较为典型的阳明“腑”证。少阳胆系统的“胆腑”很小，手少阳三焦系统也没有一个具体的“腑”，所以一旦邪气入侵，经常体现为“经腑”同病。
2. 少阳系统的功能是主管人体疏泄的，一旦得病气机郁结，就会导致疏泄不利，由于少阳系统内藏人体的“相火”，人体的相火是人体主管人体的生发之气，一旦邪气郁遏了少阳相火，就会出现“郁”和“火”的特点。
3. 少阳病易生痰、饮和水。《黄帝内经》说：“三焦者，水道之官，决渎出焉。”手少阳三焦腑受邪会导致人体水液调度和运转失常。三焦系统为人体的“水道”，一旦受邪会导致水邪内留，必然生痰、生饮、生水。当体内水湿内盛的时候，反过来又阻滞三焦气机，阻滞少阳气机，加重了少阳阳气郁结的程度，所以这也是小柴胡中使用半夏和生姜祛痰水的缘故。
4. 少阳病通常伴随太阳、阳明、太阴之气不和，“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，少阳系统的“地理位置”位于“太阳系统”之下，人体三焦气机畅达，太阳表气调和，少阳受邪，三焦不畅，很容易引起太阳之气的输布失调。胆腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常，精汁的排放是有规律的，太阴的运化上升之气可以正常运行，阳明的气机可顺利肃降，当少阳胆腑受邪，气机郁遏而化火的时候必然也容易引起阳明和太阴之气不和。
以笔者的经验看，小柴胡汤的组合中虽然有人参、炙甘草、大枣、生姜等四味药，但总体是以除邪为主的组方，使用不恰当对肠胃依然是有损伤的，而且柴胡会消耗人体的肝血。现代社会下小柴胡汤可能存在泛滥使用的情况，笔者经验中碰到非常典型的小柴胡证并不多，很多慢性疾病都是肝血空虚导致肝阳肝阴俱损引发的看似胆系统不足的疾病，治疗应以补益肝血和肝阳为主。