复杂动态心电图的分析思路与诊断

心律失常是心血管疾病中最常见的病症。

临床心律失常的类型较多，有的呈持续性发作，有的呈阵发性发作。

在心律失常的各种检查方法中，心电图不仅是一项最为简单易行的手段，而且对心律失常具有重要的诊断价值，但是，常规12导联心电图记录时间短，很难检测到一过性、非持续性的心律失常，而动态心电图（AECG）作为一种长时间（24 h或更长时间）连续记录并分析人体心脏在日常活动与安静状态下心电活动变化的方法，使常规心电图的记录时间得到延伸，特别是对阵发性心律失常的检出提供了准确的数据，对复杂性心律失常的诊断与鉴别提供了许多重要依据，如：间歇性房室阻滞、间歇性束支阻滞、间歇性预激综合征等，甚至于恶性室性心律失常，可为临床提供更加全面可靠的诊断依据。

1 复杂动态心电图的分析思路与诊断

由于复杂性心律失常往往掺杂着各种异常电生理现象，如文氏现象、折返现象、心室内差异性传导及隐匿性传导等，心电图亦有多种变化，如PP间期不整、P波形态多变、PR间期长短不一、QRS波群形态及时间多变等，因此，应用AECG长时间记录的优势，并熟练掌握分析复杂心律失常的基本方法，就能够加深理解、正确诊断和鉴别复杂心律失常。

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P波形态多变的分析思路与诊断

众所周知，正常情况下，正常的窦性心律其PP间期并不是绝对规整的，PP间期可有一定程度的差异，但很少超过0.12 s。而窦性P波的形态也不是一成不变的。P电轴常可随呼吸而发生一定程度的偏移，反映在Ⅲ、aVF、aVL等导联上，P波的方向可发生变化，可由直立变为倒置，也可以由倒置变为直立。但是在心电图同导联上除正常窦性P波外，还有其它形态的P波间断或连续出现则主要见于下述情况。

1.1.1 多源性房性期前收缩 

AECG特点是提前出现的P′波，其形态与窦性不同，同导联 P′波形态各异，起源于心房下部者P波可倒置；P′R≥0.12 s，P′波后的QRS波群形态多正常，也可因伴心室内差异性传导而畸形。

图1 患者女，52岁。临床诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，病态窦房结综合征（慢-快型）。

本图的特点是P波形态多变，节律不规整。

分析时首先确定第1～3个心搏为窦性心律，第4个心搏提前出现，其前有P′波，为房性期前收缩；

第5个心搏延迟出现，QRS波群形态与窦性相似，为交界性逸搏；

第6个P′-QRS-T波群提前出现，按照一般规律应考虑为窦性夺获，但仔细分析可以发现其P波形态与窦性P波不同，而在其前的QRS波群J点处有一明显切迹，考虑为被干扰未下传的窦性P波，因此第6个心搏为房性期前收缩；

第7个P′-QRS-T波群也是提前出现，其P波形态与窦性及房性均不相同，考虑为多源性房性期前收缩。

图2 与图1为同一例患者。

本图的特点是P波形态有直立、倒置，分析时首先确定第5、6个心搏为窦性心律，心率65 次/min，P-R间期0.16 s，QRS波群形态、时间正常；

再观察第1～4个P波延迟出现，P波形态为逆行性，第1、4个P波后继以相关的QRS-T波群，P-R间期0.14 s，QRS波群形态与窦性相同，频率34 次/min，考虑为过缓性房性逸搏心律；

第2、3个心搏延迟出现，其前后可见被干扰未下传的房性P波，QRS波群形态与窦性相同，频率分别为31 次/min与33次/min，考虑为过缓性交界性逸搏；

第1个心搏的T波上可见提前出现P′波，P′形态与窦性不同，其后无继QRS-T波群，考虑为未下传性房性期前收缩。

全程监测23 h 45 min，总心搏71056次，＞2.0 s的长R-R间期748次，最长RR间期9.10s。患者于AECG检查后行人工心脏起搏器（VVI型）置入术。

1.1.2 多源性房性心动过速 

AECG特点是连续出现的P′波， P′波的频率一般大于100次／min，P′波形态不一，PP间期亦不规整，有时容易与心房颤动发生混淆，但每个QRS波群之前都有一个与其相关的P′波。P′R间期多不一致。此型心律失常多见于冠心病与肺心病等患者。

1.1.3 房性与交界性并行心律 

AECG特点是房性与交界性并行心律均较为少见，其特点为异位P波的形态与窦性P波截然不同，房性P波可直立亦可倒置（P-R≥0.12 s），交界性P波倒置（RP-＜0.12 s），其共同特点为多系提早出现，其偶联间期长短不一，不加测量即可看出。

异位P′波之间的间距相等或者成倍数关系，或者可找出最大公约数。房性或交界性并行心律的激动，常可与窦性激动同时或几乎同时进入心房，形成房性融合波。房性融合波的出现，更使P波形态呈多形性。

图3 患者女，10岁。临床诊断：病毒性心肌炎。

本图特点是P波形态多变（有直立、低平及倒置），分析时先确定第5、8个心搏为窦性心律，因其P波形态相同，PR间期固定，QRS波群形态正常；

第3、7、10个心搏提前出现，其前有逆行P波，P-R间期＜0.12s，QRS波群形态与窦性相同，考虑为交界性期前收缩；

但仔细分析可见偶联间期不等，异位搏动间距有倍数关系，而其它P波形态则介于窦性与异位P波形态之间，为不同程度的房性融合波，考虑为交界性并行心律。

需要鉴别的是：心房下部的房性P波与交界性逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均倒置，在aVR导联均直立，但鉴别要点是：房性P′R间期≥0.12 s；交界性P-R间＜0.12 s，在并行心律时注意房性融合波出现的时间与形态变化，特别是与基本窦性P波的关系，方能明确诊断。

2 PR间期长短不一的分析思路与诊断

正常情况下，窦性心搏的PR间期是恒定的，每搏之间很少发生差异。当遇到1份心电图PR间期长短不一时，应分析PR间期的变化有无规律性？PR间期变化见于多数的心搏，还是仅见于个别心搏？PR间期变化不定可见于以下原因。

2.1 游走性节律 

AECG特点尤其是窦房结至交界区之间的游走节律点，PR间期变化特别明显。当节律点由窦房结向下游走至交界区时，随着P波形态的改变（由直立转为倒置），PR间期由>0.12 s变为负值（可达-0.20 s），当节律点由交界区向上游走时，PR间期又可发生相反的变化。

2.2 间歇性一度房室阻滞 

AECG特点是PR间期无规律地间歇性延长，当PR间期过长时可引起房性反复心搏，甚至于折返性房性心动过速。

2.3 间歇性二度Ⅰ型房室阻滞 

AECG特点是典型的二度Ⅰ型房室阻滞，在心室漏搏之前出现PR间期逐渐图3 交界性并行心律

延长，在不典型的文氏型房室阻滞，PR间期变化不定，可在延长之后再缩短，或维持两次心搏不变，但文氏周期中第1个心搏的PR间期总是短于最后一个心搏的PR间期。而且在24 h全程监测中，多呈间歇发生。

图4 患者男，83岁。阵发性心悸、胸闷、四肢无力1 w。临床诊断：冠心病，心功能III级。静态心电图为窦性心律，一度房室阻滞。

A、B图记录于不同时段，特点是P波均规律出现，但PR间期长短不一，分析思路是仔细测量PR间期，观察P波与QRS波群的关系。

A图 PP间期基本规整，频率约85 次/min，第1~2、3~9个心搏的PR间期逐渐延长，直至第3、11个P波后脱落1次QRS波群，分别形成3：2、8：7房室传导，第12、14个P波后可见相关的QRS波群，第13个P波后脱落1次QRS波群，构成2：1房室传导，考虑为二度Ⅰ型房室阻滞合并2：1房室阻滞；

B图 RR间期不整，平均心室率30 次/min，可见第1、3、6、9个P波后有相关的QRS波群，P-R间期基本相同为0.30 s，为一度房室阻滞；第2、4、5、7、8、10个P波后脱落一次QRS波群，构成2：1～3：1房室传导，考虑为2：1房室阻滞及高度房室阻滞。

全程监测23 h6 min，总心搏86235次，绝大多数时间为一度房室阻滞，部分时间为二度Ⅰ型及2：1房室阻滞，少数时间为高度房室阻滞。患者于AECG检查后第3 d行人工心脏起搏器（DDD型）置入。

2.4 交界区干扰现象 

AECG特点是交界区干扰现象可表现为个别的心搏PR间期延长，这是由于心房的激动抵达交界区时，后者正处于上1次激动所产生不应期中，此种现象可见于房性期前收缩、间插性期前收缩（交界性或室性）之后第1个窦性心搏，以及隐匿性交界性期前收缩之后第1个窦性心搏。

图5 患者男，45岁。胸闷、心悸1个月余。

临床诊断：冠心病。

第1~3、5~7、9、10个心搏为窦性心律，心率62 bpm，PR间期0.16 s，电轴右偏+100°，QRS波群形态、时间正常，ST-T正常；

第4、8个心搏提前出现，位于两个窦性心搏之间， QRS波群形态呈宽大畸形，其后无代偿间歇，考虑为插入性室性期前收缩，亦可见其后下传的窦性心搏PR间期延长，考虑为交界区干扰现象。全程监测24 h，总心搏101330次，室性期前收缩总数6804次。

2.5 频发性交界性期前收缩 

AECG特点是当交界性期前收缩逆传至心房时，逆行型P波可能位于QRS波群之前，PR间期<0.12 s，与基本心律的PR间期明显不一致。

2.6 间歇性预激综合征 

AECG特点是当预激综合征间歇出现时，PR间期可突然缩短，同时伴有QRS波群增宽并出现预激波。

2.7 不完全性干扰性房室脱节

AECG特点是常见于窦性心动过缓、不齐及/或交界区节律点频率增速时，PR间期变化不定，但在心室夺获之前常可出现“PR间期”逐渐缩短的现象，窦性P波逐搏与QRS波群接近，随后埋没于QRS波群之中，最后，穿出QRS波群而出现于ST段或T波之上，如时机适宜，即可下传心室而形成心室夺获。

图6 患者男，78岁。突发左侧肢体乏力2 h。临床诊断：高血压病、脑梗塞。

本图特点是窦性P波规律出现，频率70 次/min，部分PR间期固定，部分P波与QRS波群无关。

分析时首先应确定第8～10、12个心搏的PR间期固定，QRS波群终末部分较粗钝，时间增宽，但形态既不像左束支也不像右束支阻滞型，考虑为窦性心律，不定型室内阻滞；

还应注意的是第1~6个QRS波群前无窦性P波，但在其ST段上可见被干扰未下传的窦性P波，频率68 次/min，QRS波群形态与窦性相同，考虑为加速性交界性逸搏心律伴不完全性干扰性房室脱节；

第7个QRS波群前有窦性P波，P波重叠于前位T波中，PR间期发生干扰性延长达0.28 s，为窦性夺获；

第11个心搏提前出现，P′波形态与窦性不同，QRS波群形态与窦性相同，为房性期前收缩。

说明

本文来源：心电图杂志

钟杭美 周银 刘春燕 罗昭林//三军医大学新桥医院