越婢加术汤对肾炎引起的水肿
生之家导读:越婢加术汤对肾炎引起的水肿、腹水都很有效。那么,胡希恕越婢加术汤医案与用量、应用方解是什么?下面小编为您详细介绍。
越婢加术汤
炙麻黄12~18g,生石膏40~45g,炙甘草6g,生姜5片,大枣6枚(劈),炒白术15g。
水煎400mL,日分2次服。
1.里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。(《金匮要略·水气病脉证并治第十四》)2.风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。(同上)3.里水,越婢加术汤主之。(同上)
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【方解】
1.脉沉主里,水发自于里,故称里水。病因是由于小便不利,而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄,而非黄疸之橘子黄。胡希恕老师讲:《医宗金鉴》将里水改为皮水,不对。一般情况二者都有浮肿。皮水脉浮,病程短,水较浅,“当发其汗”,越婢汤多见;里水脉沉,病程长,水较深,“当利小便”,越婢加术汤常用。若小便自利,亡津液而致渴者,本方不能用。“同为里水,甘草麻黄汤为热少寒多;越婢加术汤为热多寒少”。
2.日人东洞翁谓:“本方治越婢汤证之小便不利者。”汤本求真谓:“越婢汤之名称,以仲景得自越国之婢(女奴),故有此名。”
【应用】
1.本方证以一身面目黄肿,小便不利为主症。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。
2.若兼便秘本方加大黄。若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子。(以干姜易生姜,即越婢加术汤合四逆汤义)3.老师谓:本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效,常用。若肝硬化腹水,则本方无效。治浮肿、腹水,源于肾者,先有小便不利,多用越婢加术汤;源于肝者,先病血分而有瘀,多用茯苓导水汤;源于心者,多见下肢浮肿,多用防己黄芪汤。
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【病案】
1.越婢加术汤治疗糖尿病肾病的体会[本文刊《中华全科医学》2007,(3)]
越婢加术汤系仲景为里水所设,专治“一身面目黄肿,其脉沉,小便不利”。本方药物虽简,但疗效颇捷,尤其是对于浮肿有阳、实、热证者,有明显的效果。再加生大黄是日本医家大冢敬节的经验(《中医内科医鉴》)。上海名医张镜人(中华全国中医学会副会长)认为:大黄生用能提高肾脏的清除率,排除毒素,改善肾功能。方用麻黄、石膏宣肺清热,白术健脾制水。三味同用,既可发汗,又利小便。再加生大黄,可通大肠及膀胱之腑,实为《内经》“开鬼门,洁净府”之合法,又以炙甘草、姜、枣保脾胃之气,益生化之源。集汗、利、下三法为一体,配伍严谨,药少力专,不会增加肾脏的负担。临床上,我们运用本方治疗肾病及糖尿病肾病10余例,取得了满意的效果,介绍如下:
典型病例:张某,男,73岁,退休职工,病案号38781,基本医疗保险卡号26011645。患者有糖尿病史10年,发现蛋白尿4年。
查体:精神差, 半卧位, 血压140/95mmHg, 心率96次/分, 心律不齐。实验室:蛋白尿3+, 潜血2+, RBC 2.80, HB 98.0, 空腹血糖11.6,肌酐201.5mg/L,尿素氮18.1mg/L。心电图:T波倒置。心脏B超:主动脉硬化改变并轻度主闭,全心扩大并左心功能不全。胸片:主动脉硬化、心脏增大、冠心病。
出院诊断:①冠心病、心功能Ⅲ级,心律失常、快速房颤。②糖尿病Ⅱ型、糖尿病肾病V期。③高血压3级(极高危)。④脑梗死。⑤肺部感染。⑥尿路感染。
治疗经过:2005年3月9日入院,给予强心、扩冠、抗凝等药物治疗,病情逐日好转。半月后因上呼吸道感染,浮肿进一步加重,四肢肿胀,出现心衰,血压持续居高,肾功能不全加重,病情危急,经过对症治疗及血液透析4次,心衰得以纠正,病情缓解。但每日仍肌注呋塞米20mg,口服氢氯噻嗪50mg,螺内酯40mg。中医会诊:患者年迈,面黄而青,一身面目悉肿,按之凹陷,无汗而喘,纳差恶心,小便不利,大便3日未行,脉沉细无力,舌胖质暗,苔灰水滑。水湿弥漫三焦,肺脾肾三脏受累,宗仲景越婢加术汤加生大黄治之。方用:炙麻黄12g,生石膏30g(另包先煎),炒白术15g,炙甘草6g,鲜姜5片,红枣6枚(劈开),生大黄10g(另包后下)。炙麻黄先煎2分钟,内余药再煎15分钟,最后下生大黄(打成碎粒),只煎2分钟,清出药汁,加水再煎15分钟,两次药汁混合后,日分3次服。2剂后,患者微微汗出,大便通畅,尿量增多。此后,每日服本方1剂,逐渐减去利尿剂,连服10余日,病情明显好转,浮肿消退,饮食正常,于5月8日出院。患者陆续服用本方30剂,病情稳定,能维持正常生活。半年后家中随访,浮肿未复发。
2.水肿失眠案
患者,女,35岁,芳草湖农工,2010年3月初诊。因睡眠极差,近3天彻夜难以入睡,远道来诊。体胖,面目虚浮而黄,眼胞微肿,双下肢浮肿明显,袜子松紧带处凹陷一圈,疲乏无力,走路沉重乏力。最近半年月经量明显减少,色暗,经期推迟,经前乳房胀痛,烦躁易怒,饮食二便尚可,脉沉细苔白腻。当先治水,予茯苓导水汤加车前子。方用:茯苓18g,麦冬15g,泽泻15g,大腹皮15g,桑白皮15g,紫苏叶6g,槟榔4g,砂仁3g,陈皮6g,炒白术15g,木瓜15g,车前子15g(布包煎),生姜3大片(自备)。5剂,水煎服。复诊,服1剂后,尿量增多,当晚即能入睡,现脚踝肿已全消,月经适来,量较上月增加,精神转佳。仍给上方5剂,加服桂枝茯苓丸,再治血。
附:茯苓导水汤方
胡希恕老师用本方治疗水肿、腹水有良效,介绍于此。详见胡老医案。查《中医大辞典方剂分册》,有两张相似的方子,前方少麦冬,后方少猪苓加灯草。供参考。
其一,茯苓导水汤(《医宗金鉴·妇科心法要诀》方)茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏梗各等份。加生姜,水煎服。治妊娠水肿胀满,或喘而难卧。或胀加枳壳;喘加葶苈子;腿脚肿加防己。(注:目前市场防己品种复杂,因其含马兜铃酸,如肾功能不正常,忌用)其二,导水茯苓汤(《奇效良方》卷四十方)赤茯苓、麦门冬、泽泻、白术各三两,桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜各一两,大腹皮、陈皮、砂仁、木香各七钱半。为粗末,每服半两,加灯草二十五根,水煎,空腹服。治水肿,头面手足遍身肿如烂瓜之状,手按而塌陷,手起随手而高突,喘满倚息,不得转侧,不得平卧,饮食不下,小便秘涩,溺时痛如刀割,尿量绝少,其色如黑豆者。如病重者,可药用五两,再加麦门冬二两,灯心草半两,水煎,五更,空腹服,渣再煎服。