清代著名医家叶天士是怎么治疗反酸的？

　　反酸作为内科疾病常见的伴发症状之一, 临床表现为酸性胃液反流至口腔或仅反入咽喉, 自觉酸水上泛的一种症状, 现代医学称之为胃食管反流, 不仅影响患者生存质量, 日久不治还可增加食管癌的发病概率。

病因病机

　　现代医学认为, 反酸是人体抗反流机制减弱 (如贲门部肌肉松弛) 导致的酸性胃液上泛, 治疗主要以抑制胃酸分泌为主, 其中质子泵抑制剂是临床一线治疗药物, 如雷贝拉唑、奥美拉唑等, 但这类药物长期使用容易出现恶心、腹泻、胀气等多种不良反应, 且病情容易反复。

表1《临证指南医案》反酸病因病机分布情况次

清代医家

　　《临证指南医案》是记录清代著名医家叶天士临床经验的医案专著。从高频使用的药物来看, 叶天士有言:“胃虚益气而用人参, 非半夏之辛、茯苓之淡, 非通剂矣。”

　　反酸以脾胃虚弱为基本病机, 脾胃虚弱则不能运化水湿痰浊, 故治疗在补益脾胃之气的同时, 还应温化痰湿、行气降逆, 方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气, 以恢复中焦斡旋之功, 半夏、陈皮燥湿化痰, 以降逆行气止呕。

　　另外, 脾胃虚弱日久多见寒热错杂, 用药也应寒温并用, 故用以苦寒下气 (黄连) 、温中助阳 (干姜、花椒) 、酸柔敛阴 (乌梅、白芍) 之品;再者, 根据兼证, 又以养阴生津、降逆止呕、行气解郁之药相伍, 审因论治。

表2《临证指南医案》治疗反酸用药频次>3次的药物分析

《临证指南医案》

　　从《临证指南医案》所载病案分析来看, 脾胃虚弱是反酸的根本原因, 肝胃不和是反酸的常见原因。脾胃虚弱、脾失健运则中焦斡旋失司、气机不畅则变生痰湿, 进一步阻碍气机升降, 六腑以通为顺, 以降为和, 气机壅塞不降则胃气上逆, 因而反酸, 而在此基础上肝木乘土、有形邪气的阻滞也会导致脾胃气机升降失常造成反酸。治疗反酸全在健运脾胃, 调和肝胃, 继而辨其病因之主次先后, 随证治之。

　　1 脾胃虚弱

　　脾胃虚弱属胃阴虚者则用生地黄、麦冬、桃仁、茯苓滋阴润燥;阴虚有热加桑叶、牡丹皮, 叶天士言:“桑叶轻清, 清泄少阳之气热, 丹皮苦辛, 清泄肝胆之血热。”属胃阳虚者, 轻则六君子汤加干姜, 重则大建中汤加附子、吴茱萸温阳健脾。

　　2 肝胃不和

　　肝郁犯胃者以六君子汤健脾益气化痰, 轻则加白芍、乌梅, 酸甘化阴以柔肝, 重则加黄连、栀子苦寒降火以泻肝。

　　肝胃湿阻者药用二陈汤加川楝子、小茴香、苍术、通草理气化痰、燥湿利水;属肝胃湿阻、寒热错杂者则取乌梅丸, 药用乌梅、半夏、干姜、桂枝、吴茱萸、川花椒、川黄连、茯苓、白芍肝胃并重、寒热同调、温脾柔肝、祛邪扶正。

　　3 痰湿阻滞

　　痰湿阻滞者以小半夏加茯苓汤和胃降逆、化痰逐饮。小半夏汤出自《金匮要略》, 其化痰降逆之力尤甚, 用于治疗心下有支饮, 而古籍中心下常代指胃脘, 故后世多用小半夏汤治疗痰饮阻滞导致的呕吐、反酸等。

　　反酸的根本原因是脾胃虚弱。

　　胃中阳气不足与反酸的发生密切相关。肝木乘土导致的反酸也多伴有脾胃虚弱, 如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾。”

　　反酸作为临床常见症状之一, 不单纯见于脾胃疾病, 诸多疾病均会影响脾胃功能。反酸的辨治,  有因热反酸、因寒反酸、寒热错杂反酸之说。历代医家对反酸的寒热归属各有主张, 以为热者, 禀《黄帝内经》病机十九条:“诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热。”而以为寒者, 如巢元方《诸病源候论》云:“噫醋者, 由上焦有停痰, 脾胃有宿冷, 故不能消谷, 谷不消则胀满而气逆, 所以好噫而吞酸, 气息醋臭。”