【每日晨读】扑朔迷离的肿块--罕见肺内多形性混合瘤

入院情况

患者女性，36岁，因“体检发现右下肺结节1周”于2019-10-31收入院。

病史：患者于一周前体检，行胸部CT检查示：右肺下叶占位；两肺多发小结节。患者无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无心悸胸闷，无发热、盗汗，无明显消瘦。无高血压、糖尿病史。
查体：T36.5℃， P 78次/分，R16次/分，Bp120/70mmHg。
颈部和锁骨上淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐。

群内精彩讨论

虎爸:
有分叶，无强化，支气管通过，病史说两肺结节，这个好像没发现多发结节，考虑软骨型错构瘤

破风5:
青年女性，查体发现右肺结块影，分页，无明显强化，支气管进入后有阻塞，警惕大细胞癌、类癌。鉴别：PSP

杨泽锋:
跨叶了，要么是中央型的肿瘤要么胸膜起源的肿瘤
从分叶、支气管截断来看还是应该首先考虑恶性肺肿瘤
强化比较明显、管腔内病灶比较小、腔外比较大（冰山征）、有少量钙化
结合年轻女性，考虑类癌可能大

FeNo:
右肺下叶肿块，边界清楚，分页，平直较多，膨隆较少，无明显强化，有器官阻塞，病兆内无钙化，约可见血管影，年轻女性，考虑良性病变

不再涩的柠檬:
年轻女性，体检发现，右下肺前基底段堵塞，轻度强化，分叶，些许钙化，考虑恶性，不典型类癌类癌，黏液表皮样癌，小细胞，腺样囊性癌

初学者:
第一感觉是间叶来源恶性肿瘤，坏死明显，肉瘤样癌，但是黄勇说一般是胸膜下。这个并不是，所以犹豫。方向应该是间叶来源恶性肿瘤吧
有分叶，而且很明显，这个比较支持肿瘤。但是边缘光滑无毛刺，支气管受压为主，无堵塞，提示是外来源，也就是间质来源。强化中间是彻底坏死，壁强化的，这个提示恶性。所以大方向间叶来源恶性肿瘤，肉瘤，肉瘤样癌之类，但是不符合地方，位置不是胸膜下，还有分叶太多。

大雄:
这里是关键点，到底是支气管进入堵塞，还是容积效应未进入？如果前者，考虑神经内分泌癌；如果后者可以考虑错构瘤

初学者:
其他，类癌一般是强化明显比较多，我记得病理上坏死是少见的，不符合。结核，强化OK，边缘太过于彭隆了，周围等会再看看。还有啥，那些良性的psp啥都不考虑。小细胞，可以的。但是不太像淋巴结，待排吧。先排这三个。肉瘤样癌，小细胞，和转移，结核。

初学者:
如果没有强化就是错构瘤?我看有强化，而且不均匀，是坏死啊

joyzhy:
年轻女性，体检发现，右下肺肿块，深浅分叶，包绕支气管生长，我看不出外向内还是内向外，病变边缘光滑，有指状凸起的样子，同侧肺门淋巴结不大，远端没有阻塞性肺改变，平扫ct约20HU,增强ct值略提高，肉眼感觉病灶内有云雾样强化及肿瘤血管。考虑肿瘤，恶性。神经内分泌类肿瘤可能。其次淋巴瘤也需要考虑。

Yiren Sishui(厶水伊人):

水晶石头:
中年女性，体检发现，右肺下叶内前基底段肿块伴支气管堵塞，肿块边缘光滑，内见大片低密度区，见分叶、部分平直，未见毛刺及淋巴结肿大征象。综合考虑恶性，类癌可能。鉴别小细胞癌。

初学者:

初学者:
年轻女性，好像小细胞可能性就小了
你看这个环形强化，里面应该都是坏死。

结核有人考虑吗？

淘时光:
@於雄_九江市一医院影像 支持於老师，需要视频肺窗看看支气管到底有没有阻塞！深分叶，边缘少许GGO,部分边界偏清，点状钙化，轻微强化

飞鹰行动:
右肺下叶团块状病灶，有分叶，支气管与肿块有类似冰山征样改变，病灶内部价可疑小钙化，钙化偏心，增强病灶强化较明显，考虑恶性病变，类癌，鉴别PSP

玫:
女36岁，体检发现，右肺肿块影，边界清晰，密度均匀，病灶跨叶生长，病灶边缘见浅分叶及点状钙化影，增强扫描病灶轻度强化，考虑肉瘤样病变。类癌？

joyzhy:
强化确实让人纠结，但形态太让人不放心，良性里面如此分叶的错构瘤可以，但是病变并没有推挤外生良性的感觉，而且沿支气管血管束浸润生长。

看图说话:
右肺下叶内前基底段肿块伴支气管堵塞，肿块边缘光滑，见分叶、部分平直，未见毛刺及淋巴结肿大征象。综合考虑恶性，类癌可能。鉴别小细胞癌。

刘丹:
右肺下叶团块影，边缘膨隆，增强轻度强化，支气管于肿块边缘截断。考虑肿瘤性病变，类癌可能。

张延军:
右肺下叶前基底段肿块，密度不均，与肌肉对比，密度偏低，浅分叶，跨叶生长，前基底段分支截断，增强呈不均匀强化，内走形的血管联通，边缘毛糙，考虑间叶组织肿瘤，大细胞及腺癌代排

常志强:
右肺下叶肿块，分叶，膨隆，支气管截断，轻度强化，坏死不明显，考虑恶性肿瘤，小细胞可能大

虎爸:
视频显示支气管闭塞，神经内分泌肿瘤？

小兜:
年轻女性，体检发现右肺下叶肿块，浅分叶，包绕支气管生长，可见支气管截断，偏心性钙化，周围少量磨玻璃影，增强轻微强化，考虑恶性，类癌可能

丽:
青壮年男性，体检发现，右肺下叶肿块，边缘光滑，可见分叶，部分膨隆部分平直，密度较低，边缘可见点状钙化，支气管似有截断，增强后强化不明显，良恶性征象都有，考虑恶性可能大，类癌或神经内分泌，错构瘤待排

Shelia🌞:
右肺下叶肿块，边缘膨隆，深分叶，支气管截断，都提示恶性，边缘光滑，提示神经内分泌肿瘤或肉瘤，肉瘤样癌，病灶强化不明显，乏血供，肿块巨大，没有明显坏死，不符合肉瘤跟肉瘤样癌，纵隔跟肺门没有肿大淋巴结，也不符合小细胞肺癌，所以考虑类癌？大细胞癌？鉴别粘液表皮样癌.

joyzhy:

joyzhy:

一切∮随缘:
右肺下叶团块影，形态规则，边缘彭隆，部分可见分叶，支气管截断并挤压，平扫密度均匀，增强后轻度强化，肿瘤血供差，考虑：恶性粘液表皮样癌，腺样囊腺癌，小细胞癌

毛勤香:
右肺下叶肿块，分叶明显，我看着好像没跨叶，局部一支气管闭塞，增强扫描未见明显强化，年轻女性，体检发现，还是先考虑恶性，粘表？肺门纵膈淋巴结肿大不明显，小细胞癌和不典型类癌代排。

采莲:
中年女性，体检发现，右肺下叶肿块，边缘光滑，深分叶，支气管近端阻塞？但侧面支气管挤压推移，密度较均匀，无明显强化，考虑低度恶性肿瘤，类癌，强化不支持，粘液表皮癌？错构瘤代排。

赵:
右肺下叶恶性病变，支气管阻塞，分叶。考虑低分化神经内分泌癌，类癌可能。

小鱼:
恶性没问题，神经内分泌癌？低分化腺癌？

风之子:
考虑恶性，形态上腺鳞不支持，淋巴结不大，小不支持，强化弱，感觉像胸膜下来源向内发展，乱猜一个，肺肉瘤

张小兵:
右肺下叶肿块，分叶，叶间裂及部分支气管推移，前基底段截断，轻度强化，考虑恶性肿瘤。

傅昌瑜:
36岁女性，右下叶肿块，深分叶，边缘光滑，叶裂推移；前段支气管堵塞，这里有些情况：1.支气管在肿块边缘先堵塞，然后肿块在支气管周围往内侧长；2.肿块从外朝内先包绕支气管；3.间叶来源的肿瘤推移支气管甚至外压支气管导致堵塞。有待各位老师解惑。整体考虑恶性，增强CT强化不明显，难以定类型。

心灵鸡汤:
青年女性，二聚体高，体检发现，定位：右肺下叶前内基底段团状软组织影，密度不均，边缘有分叶，增强有轻度强化，与支气管关系密切，右下叶前内基底段有受压推移变窄，前基底段一分支近端堵塞，右侧斜裂向上膨隆，病灶部分跨斜裂生长，周围似见部分小结节，定性：常规考虑低度恶性肿瘤，不典型的类癌可能，孤立性纤维瘤、神经源性肿瘤、巨淋巴结增生待排，建议支气管镜或穿刺活检。

初学者:
患者男，36岁。

初学者:
叶间裂是跨还是推？叶间裂发育似乎是正常
大家数一数。这个支气管都有吗
不是薄层连续我眼睛还不太行。这个绿色是前吗
厚层，就给了一层，前就只有一层。

内和后是受压变窄没有问题，蓝色是外正常。
支气管夹角扩大，推移为主。支持

心灵鸡汤:

初学者:
病灶见缝就钻的感觉。支持间质来源
密度方面，平扫已经感觉是不均匀，有一个假包膜

叶间裂是上推的
有老师提出SFT，强化可以这样，但是起源一般还是胸膜吧。这个胸膜明显是推移，还是肺间质来源可能大似乎
不过靠近胸膜肺来源的也有。相对少
深分叶
没有跨叶间裂，是推移
结节是他一体的
生长不均有，多生发中心，恶性间叶来源是共识吗？

初学者:
小细胞，这个人主病灶太大，淋巴结少。年轻女性，小细胞好像不太支持。除非是非常不典型。。。类癌，一般还是明显强化吧？

初学者:
这个定位符合，而且是一大类。这个我本例是首选的。
不典型类癌应该可以各种不典型。不感排除
典型类癌应该还是不太像
是不均，所以里面我觉得是坏死

淋巴瘤呢？这种的少。。一般老年MALT，不是这样，其他类型的原发肺的淋巴瘤少见，而且血管漂浮不符合，整体密度太低，而且比较符合坏死。不太像

尘缘:
典型类癌不考虑。典型类癌一般圆形或类圆形，表面光滑，强化明显均匀强化，坏死少见，多伴钙化。
淋巴瘤的话，这个支气管还是有堵塞的，中间增强后的血管是紊乱的。不支持。

还有就是鳞癌基础上的小细胞分化，不敢排除。支气管堵塞及管腔周围鳞癌，在此基础上小细胞分化见缝就钻，如果是这种有可能。

初学者:
目前方向是这样：不典型类癌，肉瘤样癌，转移。。
还有吗，然后可以排除一下。和增加一下。我目前就考虑这三个吧。结核不考虑。还是肿瘤对吧。嗯。粘液为主的腺癌。。。

心灵鸡汤:
单发转移？
单发转移太少见了，年龄不符合

小细胞？

初学者:
从密度排一次：粘液：粘液腺癌。比较彻底的坏死：鳞癌，肉瘤样癌，小细胞
但是我感觉粘液腺癌不会形成那种见缝就钻的。。
有结节型粘液腺癌，而且多于弥漫型，就此不展开，因为一般张力大，不会这么柔软见缝就钻

尘缘:
粘液腺癌即使是结节型的，也从胸膜下而来的多，而且边缘不会这样光滑的，这个叶间裂是明显推移的，

初学者:
看的很清楚，叶间裂推移，前段的亚段是堵塞，但是外是外朝内的感觉
这么大的肿块，堵塞是正常哈哈。不会是鳞癌吧。不会是，这么年轻姑娘不吸烟。然后没有堵塞型肺炎。

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南边老师分析

南边:
先说定位
胸膜朝前有推移，边缘光滑——支持是下叶朝前推的
支气管堵塞比较明确

内部也可见纤细的血管、

边缘光滑、深分叶

目测有些地方轻微强化

还有小点状钙化

南边:
1、恶性肿瘤：癌、肉瘤、淋巴瘤
2、炎性结块——强化不支持，可排除
3、良性——错构瘤

一般来说肺门区团块状影，如果它属于肉芽肿性病变，不论是结核还是其他的炎性团块，它应该是肉芽肿成分为主的；结核强化不明显，其内可见干酪坏死，这个病灶里面没有看到干酪坏死的特点；

我认为这样团块的炎性按理应该肉芽肿，结核也一样，就是应该血供丰富，不是坏死为主的。

尘缘:
结核的病灶可以不是干酪样坏死，当它是肉芽肿成分的时候，它就和其他新生物一样，受血供影像决定它坏死的程度与性质。

南边:
血供跟不上是远端坏死+鳞癌多见
内部的血管走形还算自然，我不支持错构瘤，倾向于低度恶性可能

问题就是是内朝外还是外朝内

南边:
1、病灶团块状——大
2、病灶分叶明显、边缘光滑
3、病灶在斜裂下，将斜裂推移，但是同时推移支气管

堵塞，推移都有

4、支气管堵塞，但是远端无阻塞性改变
5、内部可见小点状钙化、强化不太明显

有推移迹象

我考虑胸膜下占位朝内推移
大、分叶、堵塞支气管——支持恶性
肉瘤、癌肉瘤多见

不符合上皮，上皮与支气管关系密切，这个不算密切
大肿块、外朝内推
恶性的都会，伴随推压而已

这种明显外围为主，外围朝内推移，推到这个区域，对支气管有侵蚀性，气管依然受压，所以这个病灶应该是外围朝内的。

如果上皮来源的，起源于上皮，引起支气管腔内为主，表现以支气管为中心，不应该是外围为主，而是引起周围其他的改变。如果是肉瘤，肺门区那么大的肿块，一定会引起支气管阻塞；粘液性腺癌：以气道为主。

病理结果

多形性混合瘤

肺多形性腺瘤

唾液腺肿瘤是一类原发于气管树的腺源性肿瘤，多起源于气管支气管粘膜或粘膜下腺体；2015年版WHO肺肿瘤分类唾液腺肿瘤包括粘液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌和多形性腺瘤；因为一般混合腺和透明软骨存在于3级以上支气管粘膜下层，故此类肿瘤多为中心型，较少发生在肺周部。

多形性腺瘤是一种具有上皮和结缔组织分化的混合肿瘤；片状、小梁状或岛状的上皮细胞和（或）肌上皮细胞分布在粘液样、透明软骨样基质或透明变性间质中，可以伴有灶性鳞状上皮化生和纤维化，间质中也可见脂肪组织及脂肪母细胞。少数病例有转移或复发，故也认为是具有低度恶性潜能。

气管多形性腺瘤罕见，大多数为中央型，发生于粘膜下支气管腺上皮，为位于支气管内的息肉样肿块，血供丰富，边缘光整，有完整或不完整包膜，大小在1.5cm～16cm之间，使管腔不同程度狭窄、闭塞，导致阻塞性肺不张及阻塞性炎症，易与支气管内的肺癌、错构瘤、软骨瘤等其他占位性病变易混淆，这时候支气管镜检查是明确诊断的有效手段。

编 辑    湘西州人民医院   龙辉   周乔友

审核：蔡笑燕  徐  晓

病例提供   无锡市人民医院 医学影像科 汤群锋