并行心律的前世今生

复旦大学附属闵行医院---张晓明

医学离不开诊断和治疗，作为技术科室医生，笔者认为最准确的诊断无疑会给患者带来最实际的利益，避免不必要的时间和金钱浪费，尤其是那些会影响患者治疗的诊断更应该慎之又慎。早搏是心电中最常见的心律失常，包括房早，交界早，室早；机制包含：折返，自律性，触发性，其中最多见的是折返。此外还有一类“早搏”比较特殊，称之为并行性其前收缩，以下称为并行心律，其本质并未完全探索清楚，目前绝大多数学者认为其机制为自律性。随着散点图的大规模临床应用，并行心律的检出率较以前大幅度提高，但笔者在平时跟大家的学术讨论交流中发现依然有很多同道没有掌握并行心律的诊断窍门，且虽然比以前检出率大大提高，但基本局限于动态心电图，而笔者平时实战中反复利用散点图验证常规心电图发现有一些共性，再碰到病例利用常规心电图再放到动态中检验又发现特别准确，因此，笔者觉得利用常规心电图就能快速诊断并行心律，共计验证了几十例，目前为止准确率100%。因并行心律与一般的折返机制早搏治疗不完全相同，故正确掌握该知识点极其重要。常规早搏主要是折返，如果患者有症状需要用抗心律失常药物，延长不应期，阻断折返环；而并行心律首先需要排查原因，找到原发病并解决它，并行心律自然就会消失，有部分患者不治疗也会自行消失，但有部分患者经常发作，影响生活，那就可能需要射频消融治疗，用抗心律失常药物效果有的并不理想，总之需要专业心内科医生综合评估（频次，是否是伴随出现，家庭经济状况，年龄等）。为此，笔者觉得有必要把并行心律的 前世-发展-今生 理一遍，旨在达到今后人人看到并行心律都能快速诊断。（主要以室性并行心律为例子，穿插部分室上性并行心律）

前世：

传统诊断并性心律主要总结一下标准大约有以下几点：

（有些内容不同的书本略有不同，主要要点为以上3点）

1. 偶联间期不等，互差>80ms.

2. 异位搏动间期相等或有最大公约数，互差均值变异范围《5%，均值变异范围计算方式如下，均值=（最大值 最小值）/2；均值变异范围=（最大值-均值）/均值*100%或（最小值-均值）/均值*100%

3. 有房性或室性融合波

缺点：由于需要满足的条件多，需要测量倍数关系，故以前在常规15秒左右的心电图几乎很少诊断并行心律，实际漏了很多。

发展：

由于散点图应用于动态心电图分析软件，且内容篇幅较大，故笔者只能摘录部分内容供大家学习参考(如若仍然不理解也无碍，只需记得特征性图像即可)，需要深入研究请自行查阅文献。以下内容均摘自文献，总结如下：单纯室性早搏散点图呈特征性四分布或五分布；室性并行心律图形为沿垂直于45度线的四分布图形，室性早搏的早搏点集垂直于45度线，早搏的前点、后点集分别垂直子x、Y轴；并行心律是指心脏存在两个节律点，各自按其固有频率并行地发放激动，竞相控制心脏。多发生于器质性心脏病患者，也可见于正常人。室性并行心律患者中，有器质心脏病者占86％。近来发现，不典型或变异性室性并行心律并不少见，存在公约数这一主要特点常有变异或消失，由于并不完全符合室性并行心律的传统诊断标准，因此，给诊断带来一定困难。其可能机制如下：①并行心律节律自发性改变；②主导节律的电张力性效应，可使并行心律节律重整；③并行心律的传人阻滞并不是完全性的，可呈部分或频率依赖性。此时，主导节律可侵入并重整并行节律；④并行心律的传出通道可发生程度不同的阻滞，引起并行心律搏动的延迟发生或消失。室性并行心律与窦性心律的关系不外以下三种；联律时间呈类文氏型或类反文氏型；联律时间无规律性；联律时间相等型。联律时间呈类文氏型或类反文氏型者通常应与室性早搏折返径路内的文氏现象或反文氏现象相鉴别，后者长异搏问期不是短异搏间期的整倍数，或者异搏间期间不存在最大公约数。联律时间相等型与室性早搏相鉴别，可通过改变窦性频率或节窜的方法，如联律时间变得不等，且异搏间期仍存在最大公分母数关系则可确诊为并行心律；如联律时间相等则诊断为室性早搏。从生理角度看，并行心律属起搏源性心律失常，而折返性室性早搏属传导性失常。向晋涛，景永明，李方洁等发现RR-L0RENZ散点图为斜倒“丫”字形图形的患者，其逆向分析心电图均证实为窦性心律并室性并行心律，并且t-RR散点图亦有其特征。室性并行心律的心电图特征有⋯：①室性异位搏动与其前的主导搏动的时距(配对间期)不固定；②各异搏间期之间，存在一个最大公约数；③常出现室性融合波。考察一段心电图，当室性异搏心律不出现上述三个特征时，不能排除室性并行心律。当室性并行心律的室性异搏较少时，可通过24 h或几个小时形成的散点图揭示室性并行心律的特征性图形，因为图形的形成需要达到一定的散点数量。

缺点：都是基于动态心电图的研究，无法在短短10多秒判断出患者的早搏是否是并行心律。

今生：

笔者研究的几十例患者并没有一一记录保存信息，因为日常工作时常碰到，且受篇幅限制只能把结论浓缩并把1-4点对照附上几例典型特征性图谱。分别从以下几个方面讲述（以下均指同一种异位搏动形态）：1.联律间期不等（相差超过80ms，越大准确率越高，只要肉眼能明显看得出来的都满足，比如联律间期相差超过120ms） 2.同一时间段既有“早搏”又有“逸搏” 3.大部分都是以“舒张晚期室早”出现且早搏数量很多 4.动态心电图最后总结结论早搏数量很多，超过5000个甚至10000个。

几点解释说明：

A.以上在笔者的几十例样本研究中1和2准确率目前为止100%，3和4不是绝对，但很多都是。

B.对于1有同道可能会问联律间期相差<80ms是不是就一定不是并行心律，答案当然不一定，因为每个人情况不一样，所处的时间段心率等影响因素也不一样（如心率快时此值的要求相应会降低，心率慢时增加）。对于正常心率情况下到底相差数值小到什么程度就不能考虑并行心律，这个不可一概而论，因为人体有复杂的神经体液调节，笔者没有再精细的研究下去，因为这个问题很可能就是无解，打个类似的比方：世界上人类身高最高可达多少cm，再高就不可能存活?相信很难有人准确的回答出来，道理都是一样。如果有感兴趣的老师欢迎研究指导。

C.对于2不难理解，就是一会提早出现早搏，一会又延迟出现了，且时常形成融合波。3旨在提醒大家如果一份图打好了发现全是舒张晚期室早，建议长时间记录，最好建议患者做动态心电图。

4说的是告诉大家如果有的软件没有散点图，假如早搏数据特别多要留个心眼，必要时可以加做长时间常规心电图或者不同时间段复查动态心电图。以上4点并非要全部满足才可诊断，1和2只要满足其中之一即可，满足得越多越可靠（比如同时满足1 2或2 3或1 2 3或1 2 3 4等）。

D.绝大部分并行心律都不是全天发生的，大部分都是间歇性的。所以会发现有时候发生，有时候没发生的现象。并且还受到异位搏动数量的影响，如果发作次数太少难以形成典型散点图倒“Y”特征，假如常规心电图符合诊断要点仍然要诊断，不能以此动态心电图判断不是并行心律。

E．并行心律常发生传出阻滞，并不需要特地注明。就好比插入性室早后面一个心搏时常干扰性PR间期延长道理一样，笔者个人认为不需要专门写出，行业内默认。

F．要用动态发展的眼光看问题，医疗技术不断进步，不要用现代的技术去推断20年前的某些书本文献上的见解。专家前辈们能在那时写出那些文章就已经很了不起了，即使如今看来有些或许欠妥也不必大惊小怪。很多单位为什么进行某些评估时需要近5年甚至近3年的文章道理就在这。

G．以上均是笔者平时工作中的积累，如发现不对，敬请指正。广西某学者总结并行心律的精髓笔者个人十分认同，虽然另外部分学者曾经不认可，不影响我对老师的敬佩。他说并行心律的核心：“似早实迟”。通俗讲就是虽然叫早搏但很多时候提早得并不早（实际就是我总结的第2和3点差不多的意思）。实战时需要综合运用诊断细则。

举例说明整个常规心电图早搏很多就要留意联律间期是否相等，是否有融合波，是否有同一形态有早有迟出现的情况，是否基本都是以舒张晚期形态呈现……

下面是实战图谱：

例1.

以上同一个患者常规及动态心电图（常规心电图先做，动态第二天做，以下几例均如此）：

常规心电图满足：联律间期不等，室性融合波。

动态心电图满足：联律间期不等，同一时间段既有“早搏”又有“逸搏”，总数超过5000次。典型倒“Y字”散点图。

碰到刚开始做的常规心电图即可直接诊断并行心律！

本患者全天并行心律属于相对少的，大多数并行心律都不是全天的，都是间歇性的。

例2.

常规心电图满足：联律间期不等，以舒张晚期室早形态呈现。

动态心电图满足：联律间期不等，典型倒“Y字”散点图。

碰到刚开始做的常规心电图即可直接诊断室性并行心律！

例3.

常规心电图满足：联律间期不等。

动态心电图满足：联律间期不等，典型倒“Y字”散点图，总数超过5000次。

碰到刚开始做的常规心电图即可直接诊断房性并行心律！