〖每周一例〗24期讨论记录-临床影像及病理扑朔迷离，期待您来断案
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病例资料
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微信群讨论
陈显静:
两肺多发肉芽肿性病变，考虑淋巴增殖性病变，淋巴瘤首先考虑，鉴别分枝杆菌及真菌
雪狐7305:
中年女性，双肺多发结节样病灶，随机分布，考虑有血道来源病灶，腹腔有个巨大占位，层面少，判断不出腹腔占位是啥东西，原发灶可能来自于腹腔。左上肺病灶，层面不够，看不清和支气管间的关系，不知道是否支气管有堵塞，如果有堵塞，左上肺也可能是原发灶。总体会倾向于恶性。不过如果是恶性肿瘤，左胸廓塌陷如何解释？没有增强窗？长程发热，左胸廓塌陷，上肺为主的病灶，结核待排
桂林山水:
左侧胸廓塌陷，两肺多发结节，大小各异，形态类似，边缘平直，可见毛刺，胸膜牵拉，部分病灶似见晕征，部分病灶与增粗的血管相连，考虑韦格氏肉芽肿，但左肺下叶背段支气管闭塞，肺癌伴转移待排
可芸:
双肺弥漫性分布结节灶，边缘平直，凹陷，可见多个细长条索和胸膜牵拉，右侧胸阔缩小，炎症性病变，结核，鉴别肿瘤转移
一切∮随缘:
双肺多发结块，部分有融合，以胸膜下分布为主，部分支气管有堵塞，病灶形态不规则，边缘收缩，部分小叶间隔有增厚，左肺胸廓明显塌陷，时间应该较长，临床有发热，培养到肺克（是定植菌还是致病菌，建议查血糖，及肝脏CT），另外考虑血管炎或真菌可能?
生来征服～浪子:
双肺多发片状及结节影，病灶部分平直收缩，并可见与胸膜牵拉，小叶间隔增厚，考虑炎性肉芽肿。结核？血管炎？
Shelia:
左侧胸廓明显塌陷，左肺体积明显缩小，双肺散在多发结节、肿块及实变影，以左肺上为显，主要分布双肺上叶内带为主，部分融合，密度尚均匀，未见明显钙化及空洞，大部分病灶边缘以平直收缩为主，部分病灶内可见条索灶，邻近胸膜增厚、粘连，周围肺野未见明显树芽征，左肺各叶及各段支气管未见显示，左肺门结构显示不清，纵隔内未见肿大淋巴结，左侧少量胸腔积液；中年女性，亚急性起病，临床及实验室检查提示感染有感染征象，左侧胸廓塌陷，提示病情有慢性感染病史，如果与本次病灶有关，虽然没有明显的树芽，但是结合临床症状还是常规考虑结核？或许慢性感染基础上合并OP可能；真菌跟血管炎常规不考虑，因为真菌病灶一般周围有晕及空洞，GPA也是经常合并坏死、空洞，肿瘤性病变多发病灶常规考虑要淋巴瘤，但是淋巴瘤病灶基本沿着支气管间质走形，而且实变区基本能含看到含气支气管征。
采莲:
双肺野多发结节影，肿块影，结节形态不规则，边缘有收缩，有膨隆，周围有毛刺，有支气管进入。肿块有分叶，边缘有膨隆，左肺上叶支气管狭窄，肺门肿块。考虑淋巴瘤，肉芽肿血管炎待排。
玫:
双肺多发软组织密度肿块影，病灶边缘见毛刺及分叶，左侧胸廓塌陷，左侧胸腔少量积液，考虑炎性病变，不除外占位。
张帅:
左肺体积缩小，双上肺肿块影边缘可见毛刺 分叶及棘突样改变，气管中断，左肺下叶支气管中断；双肺多发结节，以胸膜下分布为主，结节边缘可见毛刺，胸膜可见牵拉，部分结节内可见支气管充气征，考虑恶性病变，肺癌并肺内转移？鉴别淋巴瘤。
一米阳光:
双肺多发病灶，形态不规则，边缘长索条影，边缘平直收缩，胸腔积液，考虑结核，鉴别血管炎
红日东升:
中年女性，咳嗽咳痰低热3周。双肺多发结节、肿块、斑片影，边缘有收缩有膨隆，部分见支气管截断表现，部分支气管穿行，周围多发索条，部分可见胸膜牵拉，双肺上叶小叶间隔增厚。合并有纤维条索改变及纵隔、肺门淋巴结肿大。脾大伴钙化，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤？鉴别肉芽肿。
张延军:
双肺弥漫性结节及实变影，部分结节周围见晕征，实变部分膨隆，支气管受压变窄，左上支气管近于闭塞，脾区见混杂密度影，内见钙化灶，首先淋巴瘤
紫气东来:
双肺多发块状影，索条，平直，有胸膜粘连，左肺支气管堵，考虑慢性炎性合并淋巴瘤。少数菌感染。
王萍:
双肺多发结节、团片，顺支气管血管束分布，左侧病变范围大，左肺下叶背段支气管截断，部分区域病变区支气管通畅，纵隔窗部分边缘收缩，部分边缘膨隆，左侧胸膜肥厚，左侧胸廓塌陷；部分区域小叶间隔增厚；脾内团片并钙化。考虑1、肉芽肿性炎，结核可能性大，奴卡待排；2、肿瘤，淋巴瘤可能性大
小景:
双肺野多发结节影，结节形态不规则，部分病灶边缘平直，周围小叶间隔增厚。考虑淋巴瘤。
夏威夷的风:
这个肿块和肺部的一元论？
大雄:
给个腹部肿块是提示有肿瘤吗？
食客:
左胸廓缩小，双上肺肿块影，多发结节，以胸膜下分布为主，结核不排除
飞鹰行动:
多发，形态不一的病灶，有收缩，有张力，考虑淋巴瘤，其次真菌。
德芙～云味:
双肺多发片状及结节影，与胸膜牵拉，胸廓塌陷，多态性，多灶性，考虑结核。
蔡磊:
双肺多发斑片阴影，以双肺上叶明显。周围可见卫星灶、纤维条索影，左侧胸廓塌陷，部分结节相互融合。支气管未见明确狭窄，通畅。考虑结核在前。
飞杨:
双肺野多发结节及肿块影，结节形态不规则，边缘有收缩，部分膨隆，有长毛刺，肿块有分叶，边缘有膨隆，肺门肿块。考虑肉芽肿血管炎，淋巴瘤待排。
南边:
问个问题：支气管是通畅还是堵塞？
平安是福:
通畅
张延军:
受挤压变窄，部分近于闭塞
若尘:
有些内部截断
夏威夷的风:
支气管还是闭塞的
大雄:
堵塞？
淘时光:
支气管总体还算通畅，右上肺病灶内见支气管进入后阻塞
弯弓射大雕:
部分通部分堵
LiJianli:
堵塞了吧，远端为圆钝
LiJianli:
优彤:
左肺像堵塞了
夏威夷的风:
多发结节、毛刺，考虑炎性肉芽肿病变 鉴别转移瘤
金豆:
两肺多发病灶，部分融合，边缘部分清，部分磨玻璃，周围可见索条牵拉，左侧胸廓塌陷，肿块边缘以收缩为主，考虑炎性病变，肺克合并真菌感染。左肾图像不够不好判断。
闫美利:
双肺多发结节，形态不规则，长毛刺，分叶，左侧胸廓明显塌陷，血象高，考虑炎性病变，结核可能
倏忽:
双肺多发团块影，形态多样。考虑肉芽肿，结核可能性大
流星:
双肺野多发结节影，肿块影，结节形态不规则，边缘有收缩，有膨隆，周围有毛刺。考虑肉芽肿性病变。待排结核、结节病。
A草木春华:
淋巴瘤可能，肉芽肿性病变不除外，待排结核、血管炎。
可芸:
为啥左肺塌陷明显？
崇军:
双肺野多发结节影肿块影，结节形态不规则，部分病灶边缘平直，部分膨隆，支气管有的结节通畅，较大的远段闭塞，周围小叶间隔增厚。考虑淋巴瘤。
淘时光:
边缘有收缩，有膨隆，有长索条
红日东升:
南边:
南边：
这个克雷白杆菌有价值吗
go and see:
应该没有价值吧
蔡磊:
与图像感觉不符合
go and see:
如果是肺克，这样的血流性感染，患者不会有如此逍遥
毛勤香:
双肺多发结节肿块，部分平直收缩，部分膨隆，以左肺上叶为著，支气管部分狭窄，部分截断，左肺体积变小，脾大伴钙化，考虑肉芽肿性炎，结核、血管炎、淋巴瘤。
没意见:
考虑定值或污染
若尘:
左胸廓塌陷，慢性感染应该有
星语无言:
结核待排，左侧胸廓塌陷，纤维化收缩牵拉
大雄:
增殖性病变，基本是统一的。结核，真菌，肿瘤都是
若尘:
淋巴瘤没纤维化吧
弯弓射大雕:
一元论还是二元论？
THINKER:
多发结节、团块，伴结节，边缘平直、收缩，有晕，长毛刺，胸膜多发结节，左胸膜肥厚，胸廓缩小，低热半月，首选TB。首先需鉴别PC，因病灶形态单一，有晕，部分支气管近端阻塞，但胸廓缩小不符合PC。进一步除外淋巴瘤、血管炎。
大雄:
淋巴瘤一般还是膨隆为主吧，感觉病灶收缩太明显了
彼岸花:
淋巴瘤有没有可能导致胸廓塌陷，体积缩小的？
Lotus:
首先考虑感染继发op
若尘:
腹部肿块有中心粗大钙化，结核可以吧
淘时光:
我觉得应该二元论
庆春:
胸廓塌陷，多发结节，考虑结核
淘时光:
腹部表现不符合结核，肾结核的话应该表现肾自截，体积缩小才对
左侧腹膜后病灶也不一定是肾脏的，图太少
王秀仙:
多发结节、团块，伴结节，边缘平直、收缩，有晕，长毛刺，胸膜多发结节，左胸膜肥厚，胸廓缩小，低热半月，首选TB。首先需鉴别PC，因病灶形态单一，有晕，部分支气管近端阻塞，但胸廓缩小不符合PC。进一步除外淋巴瘤、血管炎。
平安是福:
炎症可以有这样的吗
张晴:
首先考虑感染继发op，支持
弯弓射大雕:
腹部或考虑其它原发性病灶？
大雄:
慢性增生性炎症可以啊
结核也是炎症
真菌都是特殊炎性
统称慢性特异性增生性炎症
彼岸花:
良性疾病，恶性疾病?
丽:
左侧胸廓塌陷，肺体积小，双肺多发结节，斑片状高密度影，部分边缘膨隆，周围可见长索条，首先考虑结核，淋巴瘤待排
张晴:
强化，腹部
张延军:
穿刺活检或支气管镜检查
平安是福:
这个只要穿刺结果
Coke with ice:
双肺多发高密度影，以双肺中央带分布为主，部分病灶形态类似，长轴与胸膜平行，周围有边缘不清晰晕，部分病灶可见支气管完好通过，双肺部分小叶间隔增厚，近胸膜下病灶显示邻近胸膜增厚，病变密度均匀，未见明显坏死，未见明确钙化，未见树芽，纵膈增大淋巴结，左侧少量胸腔积液。左肾区混杂密度。考虑良性病变，倾向于隐球菌感染。另部分胸膜受累及显示增厚，需要排除慢性感染合并隐球菌。
毛勤香:
腹部图片有点少，是脾还是肾或者肾上腺？
张立:
腹部占位太大了，就一张图不好说明部位
南边:
左侧胸廓塌陷明显
病灶结节状、团状、带状
没意见:
多灶、多态、树芽、腺泡结节、收缩胸廓塌陷，无不指向结核
南边:
沿支气管血管束分布
但是病灶明显偏血管一侧
周围长索条、小叶间隔增厚
南边:
首先支持肉芽肿性病变，左肾的不敢去猜测
倾向于炎性，血管炎？
其次：结核、淋巴瘤样肉芽肿
答案揭晓及疑惑
平安是福:
平安是福:
IMT
南边:
不对啊
Coke with ice:
周围的晕解释不了。对病理结果存疑
三生石上:
炎性假瘤
Shelia:
还有支气管怎么解释
大雄:
是IMT？
长沟流月去无声:
不是IMT。这是个疑难病理
雪狐7305:
这个病理似乎不能解释全貌
雪狐7305:
左肾那个能给全影像吗
段慧萍:
肉瘤？
南边:
首先这个病灶沿着支气管血管束、胸膜下分布，这个是大概的分布方式，然后我们看到支气管走行非常通畅，左肺有些支气管可能稍狭窄一点，周围外压，难道说这个与周围血管束周围的气道关系不密切的病变？然后我们看看病灶分布特点：支气管在旁边，它分布不是围绕着整个支气管跟血管束一起包绕，如果是围绕支气管血管束一起包绕的就是中央间质的病变。
这个病灶是围绕着血管，或者是血管本身长出来，或包绕以血管为中心，但是这个病理确实没有弄明白。
长沟流月去无声:
这个病理是间叶来源的低度恶性肿瘤
它免疫组化做太少了，不能明确是肌纤维母细胞
应该是肉瘤，非常恶性。
大雄:
间叶来源低度恶性，有肌纤维母细胞的只有imt啊，没有其他了。
南边:
恶性说实话确实出乎意料
淘时光:
这个病人应该先做增强，然后再穿刺，穿刺取的组织应该不对
没意见:
还有来点实验室佐证，这个病理不能同意
南边:
不过有慢性炎性病变
南边:
我看到这个病变与支气管关系不密切，当然那些大片大片的不能说，因为大的融合在一起不敢说，但是我们看这些团状孤立的，它是以血管为主的病变。
我当时在想最常见两种：一个是血管炎性病变，炎性病变范围很广；要么就是肿瘤性病变，血管肉瘤之类，但是肿瘤性病变不应该纤维化这么明显，除非二元论，这个明显有收缩性及纤维化，当时我倾向一个血管来源的炎性病变。
Coke with ice:
慢性炎症肯定是存在的。不能单独的用IMT解释
IMT也不能解释周围的晕
quanyou:
这个病人在上级医院肺部穿刺后，建议肾穿，拒绝，所以肾没结果，不过上级医生考虑同源，后来患者自动出院，大概3个多月人就没了
1.中年女性，咳嗽咳痰，中低热就医。既往体健，未提供证据表明属易感人群。
2.双肺多发结节影、片状影及块状影，血管束旁分布为主，密度均匀，没有新旧不等，没有钙化，没有空洞或液化。缺乏典型的结核及侵袭性曲霉病特点。
3.病灶没有明确支气管破坏阻塞，大多边界可分辨，提示病变相对慢性的过程，譬如肉芽肿性炎等等。
注意部分病灶可见磨玻璃晕及软毛刺，隐球菌等真菌的机会感染的可能性还是不能排除。
4.左侧胸廓相对狭小，纵隔左移明显，一般会提示左侧存在肺组织和/或胸膜炎性病变，且为一漫长的过程。
该患者的相悖之处在于，临床症状仅三周，双肺病灶趋同。
因此当前临床表现及双肺病灶应当不是左侧胸廓相狭小的原因!
5.肿瘤性病变不能排除，但常见的鳞癌、腺癌及神经内分泌性肿瘤、转移瘤等等都不能解释患者的影像学表现。
淋巴瘤或淋巴瘤样肉芽肿可以符合患者的临床表现及影像学表现。
6.穿刺病理见“梭形细胞”肿瘤，这一结果颇感意外。炎性肌纤维母细胞瘤似乎缺乏依据且与病变生物学行为多有不符。
我们知道梭形细胞肿瘤具有多向分化潜能，或上皮或间叶组织，何去何从我们不得而知？
有些时候，病理报告的只是一种病理改变，可能不是一种独立的疾病，也可能仅仅是机体某一部分的病变组织，不能代表所有的病理生理改变。
7.最后患者短期内不治，死亡原因是什么？是继发感染还是恶性肿瘤的终末期，都是未解之谜。
编辑：张 玉
审核：丁 啸 徐 晓
病例提供：黄有全 温州永嘉县人民医院感染科