【律师手记】违反适当诊疗义务的过错与患者损害之间的因果关系要件的司法实务分析

《民法典》第1221条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该法律规范确立了违反适当诊疗义务的损害赔偿请求权，提供了独立的请求权基础。医方的适当诊疗义务决定了其为手段债务而非结果债务，换言之，医方不负有保证患者治愈的义务，而向患者提供符合专业要求的诊疗服务即为诊疗义务的适当履行。

但在本文中，笔者着重分析的是其中的因果关系要件，其实，因果关系历来是法学理论中的重点与难点，在司法实践中争议之焦点问题。笔者在研读司法判例以及相关的理论作品中，围绕《民法典》第1221条的规定，对于因果关系问题进行总结与梳理，以期在今后的案件代理中能够有所助益。那么，因果关系要件要求在违反适当诊疗义务的过错与患者损害之间，必须存在事实上和法律上的因果关系。如何看待这个问题以及在案件中如何对待这个问题，都是不可回避的。

就大陆法系的传统而言，因果关系被分为责任确立的因果关系与损害范围的因果关系，前者用于决定加害人是否应对受害人的损害承担责任，后者则用于确认加害人应当在多大程度上对于受害人的损害承担责任。在责任确立的因果关系的判断上，大陆法系采用条件结果的事实因果关系判断，也就是说加害行为是损害后果的必要条件，在加害行为A与损害后果B之间存在“无A则无B”的关系。

而在医疗损害赔偿责任纠纷的案件的司法实践中，责任确立的因果关系要件往往被忽略，甚至很少有判决对因果关系做出论证。而且，我们还能看到一些情形，即通过某些概念替代责任确定因果关系的判断，例如以“原因力”或“损害参与度”等概念替代责任确立的因果关系判断。还比如通过生存机会损害的比例式赔偿路径规避因果关系要求。还有通过“比例责任”理论要求医疗机构就患者损害承担一定的责任。

因而，因果关系要件在司法判例中的论证很少见，以上所处的几种情形倒是很常见，而这些内容也往往体现在鉴定意见中，法官往往也照此判决，很少有再行论证的情形。其实，对于因果关系要件而言，最大的困难还在于举证责任的分配，将因果关系的举证责任加之于患者，这是十分苛刻的，也是难以完成的，如果因此而承担不利后果，这很难说是公平正义的。因而，在司法实践中才会通过原因力等概念来规避举证责任的问题，这也是不得已的举动。

当然，在鉴定中有关原因力的鉴定意见实际上超越了鉴定专门性问题的范围。尤其通过原因力减责的情形在司法判决中比比皆是。这里深层次的问题在于混淆了解答专门性问题与查明案件事实的区别。这也就是实践中的“以鉴代审”的问题。案件事实认定与法律适用均是法官的职责，其他主体不能越俎代庖，其实，案件事实与法律适用看似清晰的问题，但在司法实践中也会存在相互混淆的情形。