【肺部影像系列】 不那么陌生的MALT

PART 1

病例资料

PART2

微信群讨论

晕晕菜:

患者老年女性，体检发现肺占位

胸CT：右肺下叶实性占位性病变，内可见空泡征，瘤肺界面清楚，边缘不规则，可见浅分叶，病灶周围可见毛刺。纵隔窗可见病灶内支气管僵硬扩张，血管造影征，增强后病灶明显强化。

综合考虑患者肺恶性占位，腺癌可能性大。

一切∮随缘:

体检发现右肺下叶结节，无症状，形态尚规则，边缘毛糙，近段支气管在病灶内走行，远端似有堵塞，平扫密度欠均匀，增强扫描中度强化，近段血管束包绕，考虑炎性:隐球菌，结核，炎性假瘤，慢性脓肿，鉴别:淋巴瘤。

谢加平:

右肺下叶后基底肿块，呈土豆形，边界清楚，见短小毛刺及棘突征，实性不均匀轻＿中度强化，见多发小斑点坏死区，坏死轮廊不清，似湖泊样，见空泡征，相应支气管进入并阻断，肿块内弱强化血管增粗及侵蚀破坏，邻近胸膜下栽赃，老年女性，首选肺恶性肿块（肺腺Ca），其次肺间叶来源恶性肿瘤可能，建议肺肿瘤抗原和肺穿刺活检！

丽:

右肺下叶结节，边缘膨隆、分叶，内可见空腔，收缩力弱，无明显胸膜牵拉，支气管穿行，无扩张，增强后均匀强化，考虑炎性肉芽肿结节，鉴别恶性

joyzhy:

老年女性 右肺底实性结节，边缘多发细小棘突，边缘多个小分叶，近侧支气管进入变细、血管进入显示不清，增强扫描早期强化，延迟有退出，考虑恶性肿瘤，大细胞癌？建议穿刺活检。

王秀仙:

右肺下叶结节，有浅分叶及毛刺，长轴平行胸膜，支气管进入后阻塞，血管贴边，中度强化，考虑隐球菌，鉴别腺癌

宇宙:

右肺下叶肿块，浅分叶，毛刺，其内空泡，支气管进入后堵塞，胸膜牵拉，不均匀强化，血管模糊，考虑恶性，腺癌

红星:

老年女性患者，右肺下叶结节影，感觉较大结节，但是整体无明显分叶改变，边界欠清但是无明显毛刺改变，内部见多发小空洞影，内部光整，内部结构较实性，血供较为丰富。

考虑良性的机会更多，隐球菌或者炎性肉芽肿病变

鉴别腺癌。

许慧良:

老年女性患者，体检发现右肺下叶占位，实验室检查缺如，胸部CT：右肺下叶胸膜下类圆形病灶，边界整体平直收缩，部分膨隆，无分叶、毛刺及胸膜凹陷，无磨玻璃晕，胸膜面见胸膜增厚，内部密度不均匀，见支气管走形，增强扫描明显强化，综合考虑炎性肉芽肿病变，隐球菌，慢性炎，鉴别：腺癌

金豆:

腺癌  淋巴瘤

膨胀性生长  边缘模糊  收缩力不够

支气管通过  没有坏死  淋巴瘤

感觉都是淋巴瘤特点

必有路:

隐球菌＞malt

嘻嘻??:

考虑腺癌

那个人:

膨隆，支气管扩张，淋巴瘤？

安智轩:

猜个肿瘤，淋巴瘤大一些

三个石头:

炎性。隐球？

浮生:

老年女性，体检发现右下肺团块影，无其他相关病史提供。

影像：右下肺类圆形团块影，可见到支气管进入，周围可疑有磨玻璃影，增强后轻度强化，考虑腺癌？鉴别：隐球菌

好好学习:

隐球

若晗:

支气管进入截断，血管增粗，考虑腺癌先

徐飞:

老年女性，体检发现右肺下叶占位，右肺下叶后基底段结节，支气管进入后截断，边缘见棘突征，轻度强化，考虑腺癌。

琦遇:

腺癌、结核、隐球菌、淋巴瘤、IMT之争  腺癌＞淋巴瘤＞隐球菌＞结核

毛勤香:

老年女性，体检发现，病灶膨隆为主，密度不均匀，支气管局部似穿行，局部闭塞，血管破坏不明显，有晕的感觉，首先考虑隐球菌，鉴别粘液腺癌，malt，转移瘤

嘻嘻??:

68女，毛刺，空泡，膨隆，中度强化，支气管进入后截断，首先选择腺癌

谢加平:

谢加平:

血管有侵蚀破坏

紫气东来:

右肺下叶结节，边缘彭隆，毛刺。小空泡，支气管截断，考虑腺，鉴别：隐球，淋巴瘤

果哣.:

老年女性，右肺下叶一肿块影，边缘清晰，膨隆为主，偏心空洞，强化明显，考虑腺癌

张燕萍:

右肺下叶结节，密度不均，支气管进入截断，均匀强化，部分边缘平直，首先考虑隐球，鉴别：腺癌

采莲:

老年女性，体检发现，右下肺类圆形肿块，边缘稍光滑，有少许细毛刺，边缘膨隆为主，支气管进入后阻塞，轻中度强化，内有低密度区，淋巴瘤？肺癌？鉴别炎性肉芽肿，隐球菌肺炎？

必有路:

老年人，体检发现，右肺下叶团块，膨胀为主，支气管穿行自然，血管穿行，中度强化，先考虑肉芽肿炎，隐球菌，鉴别：malt，淋巴瘤

安智轩:

结核和隐球可以排除

现在隐球常见

一花一世界:

感觉还是隐球菌

段建民:

老年女性，右肺下叶占位，肿块椭圆形，周围毛刺，边缘略膨隆生长，内部可见小空泡，强化后未见明显的强化，考虑恶性病变，腺癌首先考虑，鉴别隐球菌，暂不考虑结核病。

大方向恶性

哦落花时节:

老年女性，右下肺占位，边缘清楚，膨隆，可见微分叶，支气管进入后堵塞，胸膜牵拉，远端小尾巴，考虑恶性，中低分化腺癌可能，鉴别慢性非特异性炎，结核

必有路:

隐球，malt   不考虑腺

如果是腺癌，打脸认识得更深

甄德强:

腺癌不考虑原因，标哥说说？

尘缘:

还是隐球吧，淋巴瘤鉴别一下，其他不鉴别。

三点不支持腺癌：

第一：长轴平行胸膜

第二，支气管进入很多后才闭塞

第三，磨玻璃不明显，收缩不明显。

当然结节型的粘液腺癌，不敢排除。

小兜:

女性，68岁，体检发现左肺下叶结节，椭圆形，彭隆为主，密度不均匀，边缘清晰，支气管穿行，轻中度强化，综合考虑隐球菌感染可能，鉴别淋巴瘤

嘻嘻??:

没注意里面的血管，看得太快了

甄德强:

粘液腺癌考虑吗

必有路:

研究那么多腺癌，还考虑腺癌？

看不出腺癌特点

就隐球跟malt鉴别，隐球先考虑

King:

恶性

段建民:

硬化性肺泡细胞瘤吗 瞎猜吧

也有可能是粘液腺癌吧

增强CT没有显示肿块被强化

好好学习:

实性结节，支气管进入走行还算自然，良性可能性大

云味:

考虑肿瘤_腺癌

良孑:

高龄，右下肺结节，膨隆为主，结节边缘多发浅分叶，支气管截断，穿行血管无受侵，综合考虑恶性，收缩力差，支气管截断，符合低分化腺癌，鉴别一下隐球菌、淋巴瘤

甄德强:

尘缘:

这才八点半，就已经巨透第二个病例结果了：粘液腺癌

三个石头:

哦落花时节:

有种小结节堆在一起的感觉，有桑葚样改变

甄德强:

我没说是粘液腺癌

我标识是支气管改变，不是空洞

安智轩:

偏心空洞

继续站淋巴瘤

小樯:

那不是空洞，是扩张的支气管

支气管与血管进入，没有破坏，IAC排除

PSP排除，没有血管推挤

病灶内密度不均匀，不太符合MALT

哦落花时节:

浮生:

这个尾巴有啥特征性啊

三个石头:

细软毛刺吧

若尘:

尾巴

小细胞？

血管感觉还是有些模糊

总之恶性放前

安智轩:

那就是淋巴瘤了

腺癌出局了

就剩结核、隐球、淋巴瘤

金豆:

这么大没有坏死

支气管 血管通过   只有淋巴瘤了

lmg:

淋巴瘤

尘缘:

PSP不考虑，主要还是隐球和MALT鉴别

弯弓射大雕:

老年女性，右肺下叶胸膜下结节，边缘毛糙，内有空泡，支气管进入后堵塞，胸膜牵拉，中等强化。考虑：隐球。鉴别腺，TB

好好学习:

支气管进入有扩张吗？

小锁:

隐球菌

谢加平:

我和雷老师意见一致，恶性

小樯:

甄德强:

我标注大家没理解

必有路:

很多灶性坏死

嘻嘻??:

大总管标的是对胸膜没有牵拉？里面支气管扩张了@甄德强 庆安县中医院 CT室?

必有路:

肉芽肿的特点

浮生:

是刚发的那张么？

谢加平:

湖泊坏死

恶性

尘缘:

@甄德强 庆安县中医院 CT室?我理解：支气管扩张加胸膜下干净

安智轩:

浮生:

隐球不是不容易坏死的么

小锁:

也可以理解胸膜下间隙

支气管未受累

好好学习:

沿支气管长轴分布，改淋巴瘤

嘻嘻??:

@中山市三乡医院＋谢加平＋CT?谢老师考虑啥

尘缘:

这种表现就是淋巴瘤>隐球了（隐球可以胸膜下干净，也可以粘连增厚，但支扩少见）

宇宙星空:

支持恶性

甄德强:

浸润性腺癌可以，淋巴瘤可以

这个支气管是穿行了吧

弯弓射大雕:

直接发结果吧@甄德强 庆安县中医院 CT室?

嘻嘻??:

那就是淋巴瘤了，MALT

确定穿行完了吗？

浮生:

淋巴瘤能接受

尘缘:

@江西省景德镇妇保院张志春?结果就是：MALT

若尘:

穿行扩张

必有路:

可以接受咯，就这两个鉴别

宇宙星空:

尘缘:

主要是这个强化不够明显，血管走行不太自然，所以和隐球真的不好鉴别开。

再读这样的病例，我还是会把隐球和MALT两个都考虑上

南边:

今天的病例其实很好，有相似点，可以对比分析，很难得的

我觉得大家都对了，该说的都说了

最起码可以缩小范围

我是一直在考虑隐球菌还是淋巴瘤

好好学习:

长轴分布，是个很好的鉴别点

金豆:

支气管、血管、强化、收缩力、没有坏死

小樯:

征象的权重，和对征象的理解，有时一念之差呀

必有路:

“简单”在于大家都知道大概疾病谱

小锁:

反思一下这一例，支气管扩张的太厉害了

南边:

长轴的观点是我提出来的

但是这一例我有些犹豫

觉得两边都靠得上

小锁:

尘缘:

是的，这一例，我也真的没把握，不管是隐球还是MALT，我都能接受。也都有各自的特点

必有路:

有些细节，放在什么答案，都可以自圆其说，不要太纠结

影像能做到1-3个诊断，提供给临床

病例小结

影像与临床：

1.老年女性患者，体检发现肺部病灶

2.左肺下叶基底段近膈角区见较大结节影（或块状影），边界清楚，未见明显分叶、毛刺及磨玻璃晕，未见胸膜牵拉。

3.实性密度，但质地应该较软，膈角区依势容身，与胸壁、膈肌两不相袭。

4.病灶内见充气支气管征，且穿行支气管轻度扩张，纵隔窗及冠状位这个改变比较明显，未见分泌物潴留。

5.病灶轻度强化并见血管影穿行。

综合分析：

1.老年女性患者，缺乏临床症状，较大结节影（或块状影），边界清楚，不符合一般的社区肺炎。

2.结节影（或块状影），未见典型分叶、毛刺及磨玻璃晕，缺乏张力，强化不显著，不符合常见的肺腺癌影像学表现。

3.孤立病灶，未见血管支气管受侵、未见坏死区，灶周干净，又是女性患者，肺鳞癌几乎可以排除在外。

4.孤立或者多发结节，边缘不够光整，支气管穿行的，很少首先考虑转移瘤。

5.结节、块影或片影，边界清楚，空气支气管征且腔内干净，缺乏张力，病灶存续时间较长的无论如何都应当想到淋巴类肿瘤，如MALT等，尤其是穿行支气管有扩张的。

6.如若病灶边界不清或者存在边界不清的磨玻璃晕，或者多发沿胸膜下分布，则需排除隐球菌等感染。

关于肺内淋巴瘤

有人总结肺内淋巴瘤的影像学有五种类型，⑴结节肿块型、⑵肺炎肺泡型、⑶间质型（支气管血管淋巴管型）、⑷粟粒型、⑸混合型（多种形态并存），不过小编认为分型只是对于病灶形态的描述，很多情况下多种类型并存，其中粟粒型比较少见。

孤立肿块性--MALT

孤立肿块性--血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

肺炎肺泡型--弥漫大B细胞型淋巴瘤

多发结节、肿块型---肺淋巴瘤样肉芽肿

混合型---霍奇金淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤肺浸润

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肺内淋巴瘤的主要影像学表现

1.病灶分布：因为肺内淋巴瘤主要侵犯对象是肺间质和支气管黏膜下组织，病灶主要位于在沿支气管血管束分布、肺间质及胸膜下，病灶可跨叶分布。

2.病灶的密度：密度大多均匀，较少见空洞及气液平，轻中度均匀强化，可见血管穿行。

MALT--密度均匀、轻中度强化

3.支气管充气征伴或不伴支气管扩张：肿瘤细胞沿肺间质及支气管黏膜下组织浸润，支气管管壁未见明显破坏，管腔内未见肿瘤细胞充填，呈现充气支气管征；充气支气管走行自然，无扭曲、僵硬，内壁管腔光滑，支气管管腔扩张较常见（含气支气管可呈串珠样不均匀扩张，扩张明显处呈空腔样或皂泡样的囊状含气影）。支气管扩张目前有两种意见：一是由于肿瘤组织起源于肺间质，肿瘤沿或跨越脏器解剖结构生长，原有解剖结构残留，周围增生的纤维结缔组织牵拉导致支气管扩张；二肿瘤侵犯支气管粘膜下植物神经丛致平滑肌张力丧失；而这类支气管扩张在肿瘤治疗后有时可消失。

支气管充气征伴扩张

4.血管造影征：肿瘤组织浸润引起间质增厚、肺泡壁破坏、肺泡腔充填，而周围充盈血管走行自然，未受肿瘤侵犯。

5.病灶的边缘：边缘较清楚，有膨隆，浅分叶，也有平直、收缩，平直收缩是因为肿瘤组织浸润致肺泡塌陷及周围纤维组织增生，牵拉正常的肺组织向病灶中心形成聚拢状改变，似呈“炎性”改变。

膨隆、平直

6.间质性改变：多位于病灶周围，可见边缘磨玻璃密度影或晕征，周围组织间质增厚并且有结节感，病理基础为肿瘤细胞浸润细支气管周围间质及肺泡壁。

磨玻璃影及间质小结节影

编辑：严正平

审核：徐晓