全真一气汤探骊
全真一气汤探骊
□毛德西 河南省中医院
全真一气汤出自《冯兆张锦囊秘录》，为明清间名医冯兆张的得力方药。冯兆张在学术上继承明代薛立斋、赵献可等温补学说，推崇命门理论，善于化裁古方，创立新方，重视补气温阳、滋阴敛纳等法。全真一气汤为其学术思想的代表方剂。
立论
冯兆张在其著作中，立“水火立命论”，指出“夫人何以生，生于火也”“有形之火，水之所克；无形之火，水之所生”“火生于水，亦还藏于水”。当时的医者，“唯知气血，则曰气阳血阴，唯知脏腑，则曰脏阴腑阳，即知水火者，不过离心坎肾而已。”而不知气血有根，脏腑有根，阴阳有根，而这个根就是水火。作为医者，应当明确“水火为气血之根，水火为真阴真阳之所。”还在“调护水火论”篇说道，“水火者，生身之本，神明之用也。”“天非此火，不能化生万物；人非此火，不能有生。”冯兆张所说的“水火”藏于何处？藏于命门。他推崇赵献可的命门说，即两肾俱属水，左为阴水，右为阳水，命门在两肾中间。水为阴精，火为阳气，两者相配，名曰阴阳和平。正因为水火是人身之根本，所以就要“调护水火”。
病证
如果水火不能相配，会发生哪些病证呢？冯兆张认为，“苟不知摄养，纵恣情欲，亏损真阴，阳无所附，因而发越上升，此火空则发之义，是周身之气并于阳也，并于阳，则阳愈盛而阴愈亏……久则孤阳不能独旺，无根之火，岂能长明？”（“调护水火论”篇）这就是“壮火食气”所引起的恶果。如此不止，就会出现寒热失调、阴阳乖戾的病证。由是上焦发热，喘嗽生痰，迫血吐衄，头痛烦躁，胸前骨痛，口干舌苦，五心烦热，潮热骨蒸，小便短赤等。在下者，饮食不化，泄泻无度，丹田不温，筋骨无力，梦遗精滑，眩晕自汗，卒倒僵仆等。综合上述症状，可以概括为上实下虚，上热下寒。上实热者，可以使人突然昏倒，不省人事；下虚寒者，可以使人阴阳耗竭，渐至离决。所以决不可将水火失衡之病证视为小疾。实际上这是对《素问》“壮火食气，少火生气”的探讨与发挥。为此，他在书中特设“全真一气汤治疗方按”专篇进行讨论。（以下简称“方按”篇）
治法
对于这种上实下虚、上热下寒的病证如何治疗？冯兆张在“水火立命论”篇中说道，“芎、归辛窜，仅可调荣，难补真阴真水；苓、术、甘草，仅可调卫，难补真阳真火。即炮姜、炙草，仅可温中，难到肾经。其为水火真阴真阳之宝者，唯仲景八味而已。”可见他对命门学说及其治法，渊源于张仲景受惠于赵献可，绝非空穴来风之说。
真气者，根于肾，充养于脾胃，系人体阴阳气血冲和之气。“脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少，脾阴不足，肾阴虚损。盖少阴脏中，重在真阴，阳不回则邪不去。厥阴脏中，脏司藏血，血不养则脉不起，故用此方以使火降，水土健运如常，精气一复，百邪外御，俾火生土，土生金，一气化源，全此一点真阴真阳，镇纳丹田，以为保生之计而已，即名之曰全真一气汤。”（“方按”篇）由此可见，冯兆张将水土之精气视为真气之主宰，尤以肾中之真阴真阳为真气之化源。所以其治法应以恢复真阴真阳或使真阴真阳复其宅为原则。
方义
全真一气汤仅七味药，即人参、白术、附子、麦冬、熟地、牛膝、五味子。其药效有三，一是补气扶阳，如人参、白术、附子；二是滋阴补肾，如麦冬、熟地；三是敛纳其位，如牛膝、五味子。冯兆张凡遇阳气虚弱，不能潜藏，虚阳上浮者，善用人参、白术、附子甘温补气，以固其真元；滋补肾阴，善用熟地、麦冬，以阴配阳；而对于虚火上炎，不能归元者，善用牛膝以接引、五味子以收纳。这三法用药的结合，组成全真一气汤。主治真阴、真阳之亏虚，虚阳浮越者。冯兆张说：“上喘下泻，上实下虚，上热下寒之征，投服即愈”。（“方按”篇）陈修园评价为“滋阴降火之神方。”（见陈修园《医学从众录》）
若从组方之方元来看，全真一气汤含有益气养阴的生脉饮（李东垣《内外伤辨惑沦》），有扶阳健脾的术附汤（《金匮要略》方），有益气扶阳的参附汤（《严氏济生方》），有补气养血的两仪膏（《景岳全书》）；从药物性味来讲，温阳益气的药力大，滋阴养血的药力比较小。所以此方以温阳益气为主，辅以滋阴补血之药，并用牛膝引火下行，滋阴以配阳。从而使内环境稳定，恢复到“阴阳自和”的状态。
纵观全方之性能，“阴阳具备，燥润合宜，祛邪扶正，达络通经，药虽七味，五脏均滋，保护森严，外邪难入，功专不泛，补速易奏，滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒脉，壮火而不热，火降而心安，荣养而肝润。”（“方按”篇）全方宗义是“滋阴降火”，而非补养之剂。其病机的要害是下焦虚弱不固，上焦虚火浮越。上焦虚火如口渴、头痛、咳嗽、咽痛等；下焦虚弱如泄泻、早泄、梦遗等。其用药之法为：“燥涸则熟地倍之，肺热则麦冬多用，脾虚则白术重投，阳虚则附子多加，元气大虚则人参大进，气浮气散则牛膝、五味略多。”（“方按”篇）
评述
近代何廉臣认为，“此为冯梦瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中，得参、附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。”（何廉臣《重订广温热论》）
章次公对全真一气汤用于湿温病较多，如湿温病高热、神昏，正气不支，先生以全真一气汤治之，毫不动摇；又如湿温病上见鼻衄，下见便血，不能纯用辛温，章先生予全真一气汤治之。又见湿温病牙龈出血，章先生用全真一气汤合紫雪丹治之，实为附子与石膏之合用法。（病案见《章次公医案》）
岳美中将全真一气汤归于温补法，认为是“柔剂养阳”，因为肾为阴多之脏，肾阳不足常影响肾阴，所以要用柔剂养阳法。犹如“春风初有温暖之意。”其功效与金匮肾气丸同属“少火生气”。
钱远铭在其所著《竹堂医镜》中说：“本方具有补气维阳、滋阴敛纳之功，较之六味、八味、左归者，似有更胜一筹之秘。”钱氏用此方加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎，以及肺心病、冠心病之脾肾两亏、阴阳两虚者，用作固本培元之治，往往收到良好效果。
验例
冯兆张在其“方按”篇中，数尽应用全真一气汤的验例，其病症有五脏俱伤昏晕案、暑月壮热伤阴案、麻疹神气欲脱案、小儿先天虚损案、阴虚眩晕不醒案、口舌咽喉溃烂案、劳极发热案、暑月中风案、劳伤吐血案等。其中尤以张宅令郎治验最具说服力，今摘录如次。患儿未及一周，嬉笑如故，似无痛苦。但手不能握，足不能立，脉洪大无力。乃知先天不足，气血不周所致也。冯兆张以全真一气汤予之。张氏见其方中有参、附，似有疑惧。冯兆张曰，“火在下而水在上，则循环转运，百病俱无，生之兆寿之征也。火在上而水在下，则机关绝灭，百病踵起，死之由夭之象也。”（“方按”篇）又将全真一气汤的方药性能讲解一番，颇有把握地说，“此笔者得心应手之方。凡治中风大病，阴虚发热，吐血喘嗽，一切虚劳重病，更治沉重麻疹，喘促燥热欲绝者，凭斯捷效，实有神功。”（“方按”篇）张氏听后“大悟”。照方投服，六剂而手足轻强，精神更倍。接着冯兆张道出他对治疗虚劳病的体会，“如水不足者有六味，水火不足者有八味，气不足者有四君，血不足者有四物，气血不足者有十全八珍，心脾不足者有补中、归脾。独脾肾不足，兼心肺之火宜抑，而肝肾之阳宜温者，实无其药，笔者梦寐求之，始定此方，加减出入，亦水中补火之法，土内藏阳之义，为土金水一气化源之药也。”（“方按”篇）可以说，全真一气汤是对水火失济的纠偏方，脾肾虚损的救逆方。
体会
此方所以能治疗许多疑难杂病，乃是由于它注意到了阴阳、气血、水火等失衡状态，故而选用了中药里最具扶阳、益气、滋阴的药物，它还注意到了五脏六腑的升降之序，选用了降而不沉、敛而不滞的牛膝、五味子等。这样就使该方在补益的前提下，还使气机的升降有序，阴阳互应，气血互生，呈现出一派生机的效应。故而得到后代医家的重视，起到了解决疑难杂病的作用。
今举验案一则以资证之。
苏某，男，46岁，公务员，于2013年10月就诊。
患者近月来极感疲劳，精神不振，语言低怯，大便溏薄，一日两三次，夜眠似睡非睡，白日头昏不爽，并有口咽干燥，咽痛，或有口腔溃疡发作，舌苔白滑、舌质淡红，脉象弦细而数。脉、舌、症状综合分析，乃系脾肾气虚，肾阳虚馁，下焦相火上越所致。治以补益脾肾之气，扶阳培元，并引火归元。由于患者外差有事，不能服用汤剂，开始用金匮肾气丸（水蜜丸，如梧桐子大），每次8粒，每日3次。服用半月后，见效不显，改为全真一气汤加味治之。
方药：熟地15g（砂仁5g拌），麦冬10g，炒白术10g，炮附子5g，党参15g，五味子5g，川牛膝5g，煨肉豆蔻10g，炙甘草10g。水煎服。
二诊：服用上方14剂，症状有所缓解，精神有所振作，大便成形，别无他变。上方加用砂仁8g，黄柏8g，山萸肉15g。
三诊：继服14剂，症状明显改善。精神如常，无困顿之感，下肢有力，但有一次梦遗。脉象仍弦细数。上方加用生龙骨15g，生牡蛎15g。
四诊：继服14剂，自述病去七八成，未见口腔溃疡发作。但感同房时阳举不坚。给予滋膏方巩固之。
按：本例问其致病因素，言其与工作时间长和房事不节有关。笔者对于全真一气汤的应用，多是在患者自述疲劳、乏力、精神不振的前提下想到的。第二步还要看他是不是有虚火上越的症状。如有的女性患者说“下肢发凉，畏风，怕冷”，这使医生会想到是脾肾虚寒证。但患者接着会说“常有咽痛、口干、鼻腔干燥等”，这就具备了应用全真一气汤的条件，然后再诊其脉，望其舌，就可以确定是否改用全真一气汤了。笔者的体会是，方中的附子不要轻易用大剂量，否则患者在复诊时会说“这药吃了冒火”，感到非常燥热，这就是用附子太多了。其他药物的分量，也要注意分寸。凡阴阳性味对立的药物，都不可贸然大剂量使用，以免偾事。
---<中国中医药报> 2019.