引起全身性骨质疏松的罕见性疾病(肿瘤相关性低磷性骨软化症）

骨质疏松是临床常见的疾病，其常见发病原因可以归纳为三种：①内分泌因素。绝经期妇女、甲状旁腺功能亢进、肾功能不全等均可以引起钙、磷代谢紊乱，引起骨质疏松。②营养不良，多见于维生素D缺乏和钙吸收不足的人群。③药物因素。长期服用糖皮质激素、抗乙肝病毒药物、某些抗癫痫药等均可以诱发骨质疏松。虽然骨质疏松的病因相对明确，但是它的发病特点具有异质性，临床上仍然有相当一部分难以精确诊断的骨病，其中我们今天要给大家科普的是一种可以引起全身性骨质疏松的罕见性疾病，它的学术名称是肿瘤相关性低磷性骨软化症，简称低磷性骨软化症。

骨质疏松的常见风险因素

低磷性骨软化症是一种以磷代谢异常、骨矿化不良、骨质软化为特征的疾病，临床表现全身多发性骨质疏松及骨痛、双髋部和双侧大腿疼痛为甚，乏力，身高下降，呈进行性发展，多在四肢和负重关节，严重者出现病理性骨折，虽进行抗骨质疏松治疗，但症状无明显缓解，反而骨质疏松呈进行性发展。该病较为罕见，临床发病率为1:25000。

体内磷代谢的调节机制

自2017年8月起，我们科室共收治了9例病理诊断为“低磷性骨软化症”的患者，大大提高了我们对本病的认识和治疗经验，现选取其中一例给大家进行汇报。

病例资料

男性，50岁，主诉“双髋部疼痛、活动受限3年余”，曾于外院诊断为“双侧粗隆间衰竭性应力骨折”，给予系统抗骨质疏松、制动治疗，症状未见明显好转，渐至需要轮椅代步，全身骨痛，咳嗽后明显。

体格检查：双侧大转子叩击痛（+），纵轴叩击痛（+），“4”字征（+），双髋部活动受限明显，脊柱及胸廓广泛压痛。

辅助检查：骨密度：T=-4.8，垂体增强扫描：垂体强化均匀，椎体左翼微腺瘤可能，甲状腺、肾脏、肝胆脾彩超未见明显异常。血、尿常规及肝、肾功能均正常；血钙2.14mmol/L、血磷0.48mmol/L、碱性磷酸酶182U/L、甲状旁腺激素 4.9pmol/L、血25-羟基维生素D3(25-(OH)VD3)27.42ng/ml、泌乳素 440.6mIU/L、尿磷5.8mmol/24h，尿钙1.89mmol/24h，胰岛素样生长因子、β微球蛋白、血清电泳蛋白等指标均为阴性。

患者2013年初次就诊，双侧股骨广泛性骨质疏松，予以抗骨质疏松治疗。

保守治疗无效，骨质疏松加重，渐渐出现双侧粗隆间骨折，依靠轮椅活动

胸部CT可见多发性肋骨骨折

双髋关节增强扫描：左侧股骨头内侧中部可见一偏心性病灶信号

PET/CT奥曲肽显像可见核素在左侧股骨头异常浓集

曾意荣主任为患者主刀做了左侧全髋关节置换术

术后股骨头病灶组织病理提示：软骨下骨见梭形束状瘤细胞，提示左股骨头间叶性肿瘤

做完左侧全髋关节置换术后1个月 ，患者血磷恢复正常，可以在助行器辅助下行走锻炼

肿瘤相关性低磷性骨软化症（Tumor-induced osteomalacia，TIO）是1947年首次报道，肿瘤引起肾脏排磷增加，从而获得性出现低磷性骨软化症 肿瘤来主要源于间叶组织，以血管瘤、血管微皮瘤为主（50%），其次为纤维瘤、纤维肉瘤。多见于四肢，其次位于头、颈、颌、面、软组织（四肢肿瘤62.5%（25/40），头部肿瘤32.5%（13/40），躯干5%（2/40）），一般多为良性，体积小，生长缓慢而隐蔽，仅10%为恶性。最多见磷酸盐尿性间叶肿瘤62.5%（25/40）,恶性肿瘤10%（4/40） 。

本病多为成年发病，否认外伤史，无低血磷症家族史；长期服用骨化三醇、VitD钙、福善美，但骨质疏松进行性加重。临床表现出全身骨痛，双髋部和双侧大腿疼痛为甚，乏力，身高下降，呈进行性发展，多在四肢和负重关节。X线片、CT检查：全身骨密度降低、骨小梁模糊，骨盆及椎体变形，可伴见胸腰椎椎体压缩性骨折，四肢长骨应力性骨折（常见股骨粗隆部、耻骨上、下支等）。增强MRI：T1低信号，T2高信号，抑脂像高信号，增强可见均匀环形强化，病灶呈偏心性生长，边缘界限稍模糊。PET/CT（奥曲肽生长抑素受体示踪剂显像）：软组织和骨组织异常放射浓聚区（阳性率接近90%）。

尿磷增加和血磷降低是本病非常重要的特点，常规补磷和活性维生素D效果一般很差。低磷的原因有很多，需要仔细鉴别。血磷代谢经肠-骨-肾-甲状旁腺的调节，机制复杂。总而言之，磷代谢有多器官精密调控，血磷异常时需要考虑骨、肾脏、胃肠道、甲状旁腺等器官系统的疾病。

本病治疗以手术切除病灶治疗为主，有效率90% ，放疗和化疗无效。本病不能治愈，建议终生补充中性磷和活性维生素D3，维持钙、磷水平，避免发生病理性骨折等严重并发症。