『名医经验』杨金斗主任医师松筋扳按法治疗骶髂关节错缝的经验
近年，笔者有幸师从杨金斗主任学习内、妇、伤科常见病的手法治疗，特别对于采用松筋扳按法治疗骶髂关节错缝有了较深刻的体会。此法充分体现了杨师在治疗伤科疾病时一贯遵循以“筋骨并重”为治疗思路、以“松而不痛、正而不痛”为治疗原则。现将杨金斗主任医师的经验介绍如下。
1病因病理
骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成。骶骨的耳状面在上3个骶椎的侧部，向外后，前部较后部宽，髂骨的耳状面向前内。整个关节呈向后向内。外由关节囊和韧带包绕而成，属于平面少动关节，是人体负重的枢纽。此关节在生理上沿横轴做轻微的前后转动。杨师指出：凡超越生理范围的扭转，或外力作用于此关节均可导致骶髂部筋伤骨错。临床中患者常出现患侧腰骶部、臀部疼痛，站立、行走及扭动腰部时疼痛加重。坐位时患侧臀部不能落实。睡眠时多采取健侧卧位，站立时伤侧髋、膝关节多呈屈曲位，足跟不能完全着地。病程长者可伴患侧下肢酸痛、行走时跛行。查体可见伤侧骶棘肌紧张，脊柱多凸向健侧；患侧髂后上棘较健侧隆起或凹陷，并触及压痛及肌肉紧张；侧卧叩击髂前上棘外缘．可引起骶髂关节处疼痛；患侧髂前上棘在矢状轴上向前或向后移位；个别患者仰卧位双膝关节屈曲时不等高：患侧直腿抬高受限，“4”字试验、床边试验及骨盆分离挤压试验阳性。综上所述对本病做出正确诊断并不困难，但在推拿治疗前应行x光片检查，以排除骶髂关节器质性病变，如骶髂关节结核、骨肿瘤等。
2推拿治疗
治疗中使用松筋扳按法，该法是杨金斗主任医师在多年的临床工作中总结出的治疗骶髂关节错缝的特色手法，此法具有操作简单、针对性强、患者痛苦小，疗效好的特点。松筋扳按法分为松筋和扳按两部分。
2．1 松筋 松筋是指采用如揉、分筋、理筋及点穴等手法。以达放松局部肌肉痉挛、解除粘连之用。扳按是指扳动患者肩背部使脊柱最大角度的前旋或背伸，从而使力量传导至患者骶骨，同时掌根按于因前或后错缝而位置发生变化的髂前上嵴或髂后上嵴，具体操作如下：(1)自上而下掌揉患侧腰臀部，重点在骶髂部，反复操作3-5遍；(2)用双拇指沿以上路线在腰骶部行分筋法、理筋法，痛点处重点施术，以消散筋结、缓解痉挛；(3)用双拇指点按大肠俞、关元俞、环跳穴，各穴点按约1 min，以通经止痛。
2．2扳按法扳按法是利用向错缝方向的反方向用力，使错缝的骶髂关节得以复合。松筋是施扳按的前提．扳按是整复骶髂关节的关键。根据错缝方向的不同又分为仰卧扳肩按髂法和侧卧扳肩推髂法。施本法以起筋松缝合之功。具体操作如下：(1)仰卧扳肩按髂法：患者仰卧，上身向健侧侧屈到适当角度，双上肢交叉环抱于胸前。医者立于健侧。一手经患侧肩上绕至肩后将患侧肩部搬起，使其上身向健侧旋转，另一手掌根按压于髂前上嵴。当患者上半身旋转到最大角度时，按于髂前上棘的掌根向床面方向用力推按，常可闻及弹响声，完成整复。此法适用于骶髂关节前错缝的整复。(2)侧卧扳肩推髂法：患者健侧卧位，下肢伸直，患肢屈髋屈膝．小腿搭于床边，腹股沟处垫一硬枕，双手环抱于胸前。医者立于患者后面，一手掌根按于肩前部，并向后扳。使患者上身背伸到最大角度，另一掌根抵于髂后上嵴，用力向前方推按，常可闻及弹响声，完成整复。此法适用于骶髂关节后错缝的整复。
3典型病例
3．1 患某。女性，36岁，因右侧腰骶部疼痛两周来本院就诊。患者自述因跑步时不慎将腰骶部扭伤，即感右侧腰骶部疼痛，卧床翻身时症状明显，行走跛行。检查：腰椎向左侧侧弯，右侧骶脊肌痉挛，髂后上嵴较对侧凹陷，局部压痛明显。“4”字试验右侧(+)、左侧(一)、床边试验(+)。诊断：右侧骶髂关节前错缝。此患者因跑步时不慎将腰骶部扭伤，使大腿前部附着于髂前上棘和髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，同时由于同侧骶髂后韧带的固定作用，使躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转，在这种相反力的作用下，使髂骨向前方移位，导致骶髂关节向前错缝。由于此患者发病已有两周，故右侧骶脊肌痉挛，局部出血机化瘢痕形成充填关节间隙，造成关节内粘连．所以先行松筋手法，如揉、点、分筋、理筋等治疗后局部肌肉痉挛缓解、粘连解除，为整复错缝创造条件。再行仰卧扳肩按髂法，向导致错缝的反方向用力，使其后旋，得以回位。治疗一次后患者自觉腰骶部疼痛症状明显缓解。检查：双侧髂后上嵴对称，局部压痛减轻。“4”字试验左右均(一)、床边试验(一)。继续行松筋手法治疗四次后症状及体征均完全消失，功能恢复正常。
3．2患某，女性，43岁，因右侧腰骶部疼痛l周来本院就诊。患者自述因行走时不慎跌倒，臀部着地，即感右侧腰骶部疼痛，行走时略跛行。检查：腰椎略向左侧侧弯，右侧骶脊肌痉挛，髂后上嵴较对侧隆起，局部肿胀、压痛明显。“4”字试验右侧(+)、左侧(一)。X光片检查未见异常。诊断：右侧骶髂关节后错缝。此患者因快速行走时不慎跌倒，且臀部着地，患侧下肢在屈髋伸膝的姿势下，大腿后部附着于坐骨结节的胭绳肌强烈收缩、紧张，牵拉髂骨向后旋转，同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转，两者相反方向的扭转力，使髂骨向后移位．导致骶髂关节后错缝。由于患侧骶髂部疼痛伴骶脊肌痉挛，故首先在患侧骶脊肌及骶髂部自上而下行揉、分筋、理筋等松筋手法，局部肌肉痉挛缓解后行侧卧扳肩推髂法治疗，向导致错缝的反方向用力，使其前旋．得以回位。治疗1次后，检查：双侧髂后上嵴对称，“4”字试验左右侧均(一)、疼痛消失。
4体会
4．1 筋骨并重 《灵枢·经脉》日“骨为干、筋为刚”。杨师指出筋骨关系密切，筋与骨是关节的重要组成部份，其结构密不可分，功能上相互协调、相互为用。病理上互相影响。骨错常伴有筋伤、筋伤易导致骨错。《内经》中言“宗筋主束骨而利关节也”。《素问·痿论》篇也论述了筋的主要功能是连接关节、络缀形体、主司关节运动等。人体各关节的错缝都可责之于筋。杨师认为：在伤筋与错缝的推拿治疗中，要达到“松而不痛、正而不痛”的目的，必须遵循筋骨并重的诊疗思路。在本法中施予揉、分筋、理筋及点穴等手法，放松筋肉，起到通经络、活气血的作用，达到“松而不痛”；施扳按法使错缝的关节得以复合、周围的软组织弹力恢复正常．达到“正而不痛”。松筋与扳按结合，即有效的避免了由于肌肉紧张导致的关节难以复位，亦可防止强力扳动移位的关节而造成的周围软组织受损。本法充分体现了筋骨并重、标本兼治的特点。
4．2 定位准确、操作轻巧 杨师在多年的临床工作中总结出行扳按法时要遵循稳、准、巧的施术原则。稳是指手法用力要稳妥，准是指定位准确，巧是指用力轻巧，避免蛮力。骶髂关节错缝的病位在骶骨与髂骨的耳状面，通过触诊能够准确判断错缝的方向。施此法时，患者脊柱旋转或背伸到最大角度，使力量准确集中在骶髂关节的耳状面，而后按压髂前上棘或髂后上棘．从而达到准确整复骶髂关节的目的。扳按法利用了长杠杆原理将力量集中在患者骶骨，同时另一手准确按压髂前上棘或髂后上棘，由于力量全部作用在患侧骶髂关节处，用轻巧之力便可完成整复。使患者容易接受．做到“法之所施，患者不知其苦”。
松筋扳按法充分体现了杨师在治疗伤科疾病时遵循筋骨并重且操作手法准、巧的学术思想。经过笔者在临床工作中的实践，总结此法在操作中应注意的几点要领：(1)要将脊柱旋转或背伸到最大角度，并令患者双手环抱于胸前，使双侧背部肌肉紧张，这样才能确保力量传导至骶骨；(2)按压髂前上嵴或髂后上嵴时方向准确，双手用力要协调。(3)在施用本法后令患者适当卧床休息，症状明显者卧床休息l～2周，可使病情快速恢复且不易复发。
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