从症状走向证候标识1

症状是医学理论发生、临床判断形成的基础客体事实，是人体发生病变后的外在表现，可以被感知，属于现象范畴。医生形成的判断及其由此形成的新的医学理论，是运用已知的书面理论和先前的经验，对症状进行医学逻辑思维的必然结果，属于本质范畴。从疾病现象－症状到疾病本质－医生判断，反映了从客体到主体的认知过程。

证字内涵的概念在中医学中是关系中医存亡的重要概念，文献中具有多种不同含义，基本可以分为疾病现象和疾病本质、证明疾病本质判断的证据。

疾病现象中医用“病能”、“病象”表述，但也用证字表述；把病机作为疾病本质，亦用证字表达。《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，既用证字表达疾病现象—症状，又用证字表达疾病本质—所知之“逆”—病机。这里证字含义的变换，反映中医临床知病的基本途径－辨症求机，实际体现了证字在中医学的三个基本内涵：症状，证候病机和证候标识。症状是疾病现象，证候病机是疾病本质，证候标识是证候病机的证据，从症状走向证候标识，是临床辨症（对症状的辨，是对症状及其相关因素与病机对应关系的真实可靠性的认知过程，是一个对症状所反应出来的病机要素关系的确认过程，是判断证候病机的关键环节[1]）的基本表现形式。

疾病是活生生的人体发生的疾病，其发生发展变化没有规定性，理论是疾病现象、本质和静态、动态的书面反映。证候及其病机只有在生命体内在和外在的整体联系条件下形成，没有生命联系的任何有形结构都没有病机存在的土壤，而且，病机在不同时空条件具有不同的反应形式，与生命个体密切相关，没有统一性，离开实事求是的辩症不能把握临床病机本质。笔者曾用甘露消毒丹治愈三例症状表现截然不同的患者，一女性带下黄浊而臭，小腹坠胀数月，加银花而愈；另一女性，面发黑斑、丘疹一年余，加丹参取效；一男性浑身酸楚，疲乏沉困，精神萎顿十数年，为散剂作饮当茶而痊。如果停留在疾病现象-症状层面，无法做出甘露消毒丹的病机判断。不过，作为具体证候而言，他们存在个体差异，这种差异性和具体的生命个体密切相关。

生命个体是具体实在，受存在时空社会环境各种条件影响，条件的影响通过“气”而发生作用，作用大小因人而异，决定了临床证候的症状形式、病机本质和临床证据的个体化特征。所以，只有“谨候气宜”，才能“无失病机”；“审察病机”，必须“无失气宜”。

疾病发生发展变化的条件极其复杂，如日月星辰的运行变化、四季气候的往来胜复、过与不及；社会生存状态、工作紧张情况、心理压力大小；个人性别年龄胖瘦、冷暖劳逸、情志饮食、动静嗜好、患病时间、治疗干预及其心理素质、体质禀赋、能动反应等等。条件对生命体的影响作用不具有一致性，因个体差异，因地域有别，因季节不同，从疾病现象－症状到疾病本质－病机，需要经过主体思维认知的逻辑过程，把症状转化为可以证明某种判断的客体证据，辨证结论才能形成。

中医把症状作为疾病现象范畴的定义是确定的，它和证候具有本质的差异性，对象界的内容、形式都根本不同。症状是疾病发生后病人的自然反应，通过对症状的病机认知，明确症状及其症状群的病机意义是中医形成证候判断必须的辨症过程。经过这样的“辨症求机”过程，症状虽然还是那些症状，但却是赋予了主体认知内容的症状－证候标识，症状发生了主客体转换，成为了病机判断的证据。[2]从症状走向证候标识，不仅是中医从理论走向临床的惟一途径，还是从临床走向理论的惟一途径。

证候是疾病本质的判断，但证候的疾病本质却歧义很多，不同学者用不同学科的观念、原则和逻辑进行认知，产生了不同的“证本质”概念。应当知道，无论什么概念的形成，都不能脱离一定的学科原则和学科逻辑，并和学科语言所表达的概念具有逻辑联系。“学科属性决定认知逻辑，决定概念对象。”[3]证是中医学十分重要的概念，证候是理论与临床的链接点，因此，对证概念的客观界定必须符合中医理论原则和学科逻辑，必须与中医临床事实相吻合。

何为证？从文字学的意义上讲，证者证据也，但证据的内涵特征与外延对象在不同学科截然不同，在中医则是对症状进行病机思维后的判断结果－具有证明某种病机作用的证据。病机以中医建立在阴阳神气观念基础上的概念群及其概念为逻辑运算子，以病因（邪）、病位、病性、病形和病种、病势等病机要素为逻辑项，包含了一切“研究天地社会和人四位一体交流联系之'气’及其对机体影响的理论”，[4]与之相应，证候是运用立足天道通过对生命的宇宙意义、万物沉浮与共的历史性思考形成的中医理论，对症状进行病机内涵联系的逻辑推演形成的主体认知结果。这种结果，不仅包含了病机要素逻辑项的具体内涵，而且包含了病机要素之间的具体逻辑关系，故作为证据的含义，证概念一般具有病机要素的证据和病机要素关系的证据等层次结构。习惯上证概念的证据含义多称之为证之外候，但为了和症状、证候、证候病机有明确区别，我们称之为证候标识。

证字在中医文献身担多职。需要明确的是，文字是概念的载体，滞后于实践，随语境的不同具有不同含义。任何文字的内涵概念，都是以一定的学科理论为联系，与文献语境密切相关，并存在一定的变易，故离开一定的学科理论，孤立地、静止地分析文字概念，其对象界是不确定的。“证”字作为证据的含义，在不同学科具有不同内涵；疾病本质在不同医学具有不同的内容，认识中医的证概念只有在中医学中进行才是真实的。然而，用不同学科理论和逻辑解读中医证概念成了十分普遍的现象，不仅证概念五花八门，而且“证本质”难以确定，导出了否定辨证论治的学术倾向。中医历来用一个“证”字表达多个客观对象，症状、证候、证之外候等最为常见，加之把证作为证候概念的简称，如果脱离文献语境，证概念难以确定。因此，从一般意义角度对证概念进行正本清源的研究在现实条件下，具有极为重要的意义。