规培出站考试:心电图核心考点总结


规培出站考:心电图核心考点
ECG

住院医师规范化培训是每一个医生成长中必过的一道坎,而规培出站考试也决定着每一个考生的命运,其中心电图是必考项目。2020年出站考试已经进入报名和现场确认阶段,随着新冠肺炎疫情的缓解,考试安排已然临近。

笔者在本文中总结了近几年来常考的几种心电图类型,希望对大家有所帮助。

2017年:房颤、窦性心动过速、急性下壁心梗、I度房室传导阻滞、III度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、室上性心动过速、室性早搏三联律、完全性右束支传导阻滞、高钾血症

2018年:III度房室传导阻滞、高钾血症、房性早搏、室性早搏、广泛性前壁心梗、房颤、窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞、短阵房速

2019年:窦性心动过速、下壁心梗、低钾血症、I度房室传导阻滞、II度I型房室传导阻滞、室早二联律、完全性右束支传导阻滞、房颤、房早三联律、短阵房速

正常心电图的表现:

  1. 心率:窦性心率,60~100bpm;

  2. 心律:正常窦性心律为健康人多见,偶有早搏

  3. P波:肢体导联中除了aVR为倒置外,其余导联多为直立或较低平

一、房颤

(1)P波消失,代以大小不等、间距不均、形状各异的F波,频率为350~600次/分,以V1导联最为明显

(2)心室律绝对不规则,心室率通常在120~180次/分之间

(3)QRS波群形态通常正常,当心室率过快时,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形

二、室颤

(1)QRS-T波群消失,出现形状不一、大小不等、极不规则的室颤波

(2)频率为200~500次/分

三、窦性心动过速

(1)窦性P波,P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6导联直立,aVR导联倒置

(2)P-R间期0.12~0.20s

(3)心率100~160次/分钟

四、窦性心动过缓

(1)窦性心律

(2)心率在60次/分钟以下,通常不低于40次/分钟

五、房性期前收缩(房性早搏)

(1)提早出现的房性P’,形态与窦性P波不同

(2)P’-R间期≥0.12s

(3)房性P’波后有正常形态的QRS波群

(4)代偿间歇不完全

六、室性期前收缩(室性早搏)

(1)提早出现宽大畸形的QRS-T波群,其前无提早出现的异位P波

(2)QRS时限常≥0.12s

(3)T波方向与QRS主波方向相反

(4)常有完全性代偿间歇

七、阵发性室上性心动过速

(1)相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏,频率150~250次/分,节律规则

(2)QRS波群形态基本正常,时间≤0.10s

(3)ST-T无变化,或发作时S-T段下移和T波倒置

注意:与室速的区别

(室速表现为连续出现三个或三个以上的室性期前收缩,QRS波群形态呈宽大、畸形,时限大于0.12秒。心室后面继发的ST-T改变,ST-T方向与QRS波主波的方向相反。心室率通常是在100-250次/分之间)

八、房室传导阻滞

(1)一度房室传导阻滞

 ①窦性P波后均有QRS波群;②P-R间期≥0.21 s

(2)二度Ⅰ型房室传导阻滞 

①P波规律出现,P-R间期进行性延长,直至发生心室漏搏(P波后无QRS波群);②漏搏后P-R间期又趋缩短,之后又逐渐延长,直至漏搏,周而复始;③QRS波群时间、形态大多正常。

(3)二度Ⅱ型房室传导阻滞

 ①P-R间期恒定(正常或延长);②部分P波后无QRS波群(发生心室漏搏);③房室传导比例一般为3:2、4:3等。

(4)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)

 ①P波和QRS波群无固定关系,P-P与R-R间距各有其固定的规律性;②心房率>心室率;③QRS波群形态正常或宽大畸形。

九、右束支传导阻滞

右束支传导阻滞时,右心室激动延迟,而室间隔和左室游离壁的激动正常,所以QRS波的起始部分正常,ECG表现为:

1.QRS波时限延长(≥0.12s)

2.面向右室的导联(V1和V2)有第二个R波,即M型QRS波

3.左室导联和I导联有增宽的S波

不完全右束支传导阻滞的心电图特点与完全性右束支传导阻滞相似,但QRS波时限为0.10~0.11s

十、左束支传导阻滞

左束支传导阻滞时,室间隔的激动由来源于右束支的冲动起始,其方向与正常激动的方向相反(例如从右向左),因此:

1.正常时左室导联QRS波起始的小负向q波被大的正向R波所代替

2.左室的激动延迟,导致左室导联QRS波变为宽大、钝锉的R波,时限延长(≥0.12s)

不完全左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞心电图相似,但QRS波时限为0.10~0.11s

鉴别:有一个简单实用的方法可以帮助区别右束支和左束支传导阻滞。假设不存在预激综合征和全心肥大,如果正常节律(或室上性心动过速)时QRS波时限≥0.12s,那么就存在束支阻滞,如果心室QRS波在V1导联呈M型,那么就是右束支传导阻滞,如果不是,那么就是左束支传导阻滞。

十一、左房肥大

心电图表现为P波增宽(>0.11s),常呈双峰型,双峰间期≥0.04s,以在V1导联上最为显著;多见于二尖瓣狭窄,故称“二尖瓣型P波”

十二、右房肥大

心电图表现为P波尖而高耸,其幅度>0.25mV,以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,常见于慢性肺源性心脏病,故称“肺型P波”,也可见于某些先天性心脏病。

十三、左室肥大

心电图表现为 :

①QRS波群电压增高:RV5或RV6>2.5mV,RV5或RV6+SV1>4.0mV(男)或>3.5mV(女);②心电轴左偏;③QRS波群时间延长到0.10~0.11s;④ST-T改变,以R波为主的导联中,ST段下移≥0.05mV,T波低平、双向或倒置

左室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病等;其中QRS波群高电压最为重要,是诊断左室肥大的主要依据。

十四、右室肥大

心电图表现为:①QRS波群电压和波形改变:Rv1>1.0 mV,联R/S≥1;Rv1+Sv5>1.2 mV;RavR>0.5 mV;显著顺钟向转位,V1一V6导联均呈rS型。②QRS波群电轴右偏>+1100。③sT-T改变:V1~V3或V3R导联ST段下移,T波倒置或双向

十五、心梗

(1)早期:心肌梗死数分钟后出现T波高耸,S-T段斜行上移或弓背向上抬高,时间在6小时以内

(2)急性期:心肌梗死后6小时至7天。S-T段逐渐升高呈弓背型,并可与T波融合成单向曲线,此时可出现异常Q波,继而S-T段逐渐下降至等电位线,直立的T波开始倒置,并逐渐加深。此期坏死型Q波、损伤型S-T段抬高及缺血性T波倒置可同时并存

(3)愈合期:心肌梗死后7~28天,抬高的S-T段基本恢复至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅

(4)陈旧期:急性心肌梗死后29天及以后。S-T段和T波不再变化,常遗留下坏死的Q波,常持续存在终生,亦可能逐渐缩小

十六、电解质紊乱

(1)高钾血症:血钾浓度在5.5~6.0mmol/L,3相阶段时间缩短,坡度陡峻,ECG表现为T波高耸(即“帐篷状”T波),QT间期缩短

(2)低钾血症:U波振幅增高,可达0.1mV以上,往往超过导联上T波振幅,在V2~V4导联最为明显;T波低平、平坦或倒置;ST段下降,≥0.05mV;Q-TU间期延长

(3)高钙血症:ST段缩短或消失,R波之后即继以突然上升的T波;QT间期缩短,与ST段缩短或消失同步;T波低平或倒置

(4)低钙血症:ST段平直延长,但在等电位而无上下偏移;T波直立,当血钙严重降低时,T波可低平甚至倒置;伴高钾血症时,ST段延长,T波窄而高尖;伴低钾血症时ST段延长、T波平坦、U波增大;QT间期延长,但QTc间期很少超过正常的140%


以上考点是近年来反复考试的重点,希望大家熟练掌握,铭记在心。这里推荐长海医院白元教授总结的“四问五看”法:

预祝各位同道考试顺利!

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