2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》在万众期盼中同步发表于当期《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。距上一版指南已时隔三年。这三年里，国内外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了新的重大进展，出现了更多有关糖尿病预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。为了及时地传递这些最新进展，更好地指导临床实践，改善中国T2DM患者的临床结局，由朱大龙教授作为通讯作者，中华医学会糖尿病学分会的专家们共同修订完成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。（图1）
图1. 自2003年起，CDS共发布6版T2DM指南
新版指南共19章，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径等内容。（图2）
相较上一版指南，新版指南主要有9点更新。（图3）
更新要点1：
我国成人糖尿病患病率升至11.2%
依据2015至2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查数据，按照世界卫生组织（WHO）的1999年的诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%(图4)。
更新要点2：
将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入诊断标准
2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，切点为HbA1c≥6.5%。近年来，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。为与WHO诊断标准接轨，新指南推荐在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c（≥6.5%）可以作为糖尿病的补充诊断标准（B）。但若患者同时有镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖‑6‑磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病。空腹血浆葡萄糖、75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2 h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的2 h 血糖及HbA1c。（图5）
更新要点3：
新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素
HbA1c是反映血糖控制状况的“金标准”，降低HbA1c可带来大血管和微血管的获益。指南推荐将大多数非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目标定为<7%（A）。但是，HbA1c控制目标还是应该根据个体的情况来设置（B）。本次指南新增了一幅示意图，以便更好地指导临床医生对于患者HbA1c的个体化管理（图6）。图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素（年龄、病程、诊断寿命、合并症、并发症、对低血糖等副作用的耐受性）以及可变因素（患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物）两个大类，共九个小类，并提供了相应的调整建议（向左为更为严格，向右则更为宽松）。
图6. 成人T2DM患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素
更新要点4+更新要点5：
更新高血糖的药物治疗要点及治疗路径
新版指南推荐，生活方式干预和二甲双胍仍然是T2DM患者高血糖的一线治疗，生活方式应贯穿始终，二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中（如无禁忌证）（A）。强调了联合治疗的重要性，建议'一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗（A）'。新版指南基于LEADER、REWIND、EMPA‑REG OUTCOME和CANVAS等关于胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）和钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的最新心血管结局试验（CVOT）证据，推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其 HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上应用有ASCVD获益证据的GLP‑1RA或SGLT2i（A）。新指南明确推荐合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其 HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP‑1RA（A）。（图7）
在胰岛素治疗路径中，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）。新指南首次将双胰岛素类似物加入其中，目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）。口服药治疗3个月后HbA1c≥7%即可起始双胰岛素类似物，每天1次治疗，于主餐前注射，剂量达到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。（图8）
新指南对基础胰岛素的使用方法做出了更新。推荐起始剂量为0.1~0.2 U/kg/d。HbA1c>8.0% 者，可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始；体质指数（BMI）≥25 kg/m2者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3 U/kg/d起始。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U/kg/d。德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300 U/ml）是两种新的长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为25 h，作用时间为42 h。甘精胰岛素U300半衰期为19 h，作用时间为36 h。地特胰岛素是推荐用于孕期的长效胰岛素类似物。GLP‑1RA与基础胰岛素的复方制剂本次也被写入新指南。复方制剂在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。
更新要点6：
新添T2DM患者体重管理章节
超重和肥胖是T2DM发病的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM 的进展。指南推荐超重和肥胖的T2DM患者的管理目标，是将体重减轻5%到10%（A），具体的管理方式包括生活方式干预、药物、手术等。尽量先采用生活方式及药物治疗控制，如果血糖仍然控制不佳，建议代谢手术治疗（B）。
更新要点7：
将葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标
TIR又称葡萄糖达标时间百分比，是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由持续葡萄糖监测（CGM）数据或自我血糖监测（SMBG）数据（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研究发现TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标记物及妊娠结局显著相关。一项大型队列研究报道TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
更新要点8：
更新CKD进展风险及就诊频率
推荐所有T2DM患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐测定(计算eGFR)（B）CKD确诊后，应根据肾小球滤过率（eGFR）进一步判断CKD 严重程度。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿（UACR）分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率。新指南据此制定出相似的图表，根据相关指标，将CKD的进展风险划分为低风险、中风险、高风险、极高风险等4个等级，并给予对应的复查频率推荐（图9）
图9. 按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率
更新要点9：
增设低血糖分级
关于低血糖分类，本次指南增设了低血糖分级。（图10）
糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。认知功能较低的患者，尤其需要加强防范低血糖。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至少1次严重3级低血糖或不明原因的2级低血糖，建议重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。
参考文献：
中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021. 13(4): 315-409.
